lunedì 20 Maggio 2024

Fibrillazione atriale di nuova insorgenza e sepsi severa: un’associazione letale

Sappiamo che i pazienti ricoverati in terapia intensiva per sepsi severa sviluppano una fibrillazione atriale nel 6-20% dei casi e che la fibrillazione atriale cronica è un fattore prognostico negativo per ictus e sopravvivenza.
Esiste però una correlazione fibrillazione atriale, ictus e mortalità nei pazienti con sepsi severa? A questa domanda cerca di dare una risposta un articolo recentemente pubblicato su JAMA: Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients hospitalized with severe sepsis.

Sono stati analizzati, attraverso uno studio retrospettivo di coorte tutti i pazienti ospedalizzati nello stato della California U.S.A. durante l’anno 2007, oltre 49.000 pazienti  adulti ricoverati con diagnosi di sepsi severa.

L’outcome primario era la valutazione dell’ictus ischemico intraospedaliero.

Considerati tutti i nuovi episodi di fibrillazione atriale occorsi nei ricoverati per qualsivoglia motivo, ben il 14% si manifestavano in pazienti affetti da sepsi severa e questo si accompagnava ad un aumento sia dell’insorgenza di ictus ischemico intraospedaliero che della mortalità.
La sepsi era quindi responsabile dell’insorgenza di nuovi episodi di fibrillazione atriale i quali incidevano pesantemente sulla prognosi della malattia stessa determinando un aumento di ben sei volte dell’incidenza di ictus ischemico. Questo avveniva non solo nei confronti di coloro che non sviluppano l’aritmia, ma anche di quelli che avevano una fibrillazione atriale in forma cronica preesistente all’evento settico.

Quali siano i meccanismi di questa “relazione pericolosa ” al momento non è dato di sapere, sebbene l’infiammazione, l’ipotensione e la coagulopatia,spesso presenti in questi pazienti, potrebbero di per sé favorire l’insorgenza dell’ictus. La fibrillazione atriale peraltro, di per sé potrebbe semplicemente essere la spia della gravità e dell’acuzie della malattia ed influire sulla prognosi con questo meccanismo.
Le conclusioni degli autori dell’articolo, cosi come è stato anche sottolineato dall’editoriale pubblicato sullo stesso numero di JAMA: Is severe sepsis associated with new-onset atrial fibrillation and stroke?, sono piuttosto caute.
Sebbene vi sia stato un indubbio aumento della mortalità nei pazienti affetti da sepsi e fibrillazione atriale di recente insorgenza pari al 7%, non è possibile stabilire con certezza una relazione temporale, per cui anche in questa occasione vengono consigliati ulteriori studi.

Comunque la pensiamo, il dato mi sembra significativo e soprattutto ci pone delle domande a cui non credo sia facile dare una risposta; una fra tutte, qual è il giusto atteggiamento da tenere in pazienti con un transitorio episodio di FA in corso di sepsi severa riguardo all’anticoagulazione? E’ giustificato iniziare la TAO in pazienti frequentemente sottoposti a procedure invasive dove la terapia anticoagulante stessa può rappresentare un fattore di rischio in senso prognostico? E ancora, non è forse proprio grazie all’anticoagulazione che i pazienti con fibrillazione atriale permanente che sviluppano una sepsi hanno minori eventi ischemici cerebrali e migliore prognosi?

Mi aspetto numerosi commenti soprattutto da intensivisti e cardiologi…

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

1 commento

  1. La sepsi…che bella cosa! Si sposa a un sacco di altri eventi…

    Tutti gli eventi infettivi sono pro-coagulativi, i per se stessi. E’ un fatto.
    Il primum movens del vero danno della sepsi è – verosimilmente – la attivazione delle citochine mediato da ET-1…danno vascolare (e qui Virchow insegna…) e ischemia e danno citochinico degli organi profondi.

    La sepsi “calda” dà sempre un aumento di frequenza cardiaca per i fattori a noi tutti noti.
    In persone predisposte si avvia una F.A….in quelle non predisposte, verosimilmente attraverso un danno intercellulare, si potrebbe (logicamente) danneggiare il Nodo del Seno e avviare così un meccanismo analogo a quello classico della consueta fibrillazione atriale.

    Inoltre è da considerare l’allettamento…

    Questi fattori predispongono – ovviamente – all’ictus ischemico, ma non solo, anche alla possibile embolizzazione settica e non in altri distretti, potenziando il danno d’organo sistemico.

    La drotrecogina alfa non ha dato buoni risultati, nello shock settico…ma nella sepsi e soprattutto nella sepsi severa, se non TAO, EBPM per tutti!!! Be’, tutti quelli che possono!!!!

    Buon lavoro!

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