giovedì 18 Aprile 2024

Fibrillazione atriale e gravidanza

Come medici e infermieri che operano in urgenza dobbiamo avere un bagaglio di conoscenze molto vasto. A volte però ci può capitare di trovarci in difficoltà quando incontriamo patologie non comuni oppure patologie comuni in categorie di pazienti selezionate. Come si intuisce dal titolo oggi voglio parlare della gestione in urgenza di una donna in stato di gravidanza con un episodio di fibrillazione atriale insorto da meno di 48 ore.

Per questo diamo uno sguardo a quanto suggerito dalle linee guida ESC del 2010 e recentemente aggiornate. Atrial Fibrillation (Management of) 2010 and Focused Update (2012) ESC Clinical Practice Guidelines 
La fibrillazione atriale è un evento raro in donne senza precedenti episodi aritmici o preesistenti ,patologie cardiache. Il 52% delle pazienti con precedenti episodi di FA, però ne sperimenteranno uno nuovo in gravidanza.
Sebbene gli episodi aritmici nelle pazienti prive di patologie cardiache siano ben tollerati bisogna considerare che possono essere causa di un aumentato numero di complicanze per il feto.

Cardioversione

In ogni situazione di instabilità emodinamica o se il disturbo è insorto da meno di 48 ore e si è deciso di optare per la conversione in ritmo sinusale la cardioversione elettrica rappresenta un opzione sicura.
I livelli di energia da erogare sono gli stessi utilizzati nell’adulto.
Quale agente usare per la sedazione procedurale?
Quando si parla di gravidanza e allattamento le cose sono sempre piuttosto complicate. Esistono diverse classificazioni  riguardo alla sicurezza dei farmaci da utilizzare in gravidanza, usate in diversi paesi e non direttamente sovrapponibili. Alla più nota classificazione in 5 categorie della Food and Drug Administration si affiancano quella Australiana con 7 e quella tedesca con 11   Ci baseremo sulle categorie indicate dalla FDA per l’uso dei farmaci in gravidanza
Categoria A: studi adeguati e ben controllati non hanno dimostrato un rischio per il feto nel primo trimestre di gravidanza ( e anche in quelli successivi)
Categoria B: studi negli animali non hanno dimostrato rischi ma non ci sono analoghi studi adegauti e controllati nelle donne
Categoria C: studi sugli animali hanno dimostrato un effetto collaterale e non ci sono studi adeguati nelle donne ma potenziali benefici possono autorizzare il loro uso in gravidanza nonostante i rischi
Categoria D: vi è evidenza, basata su reazioni avverse occorse in studi investigazionali o di mercato, di rischi per il feto sull’uomo, ma come nella precedente categoria potenziali benefici possono autorizzare il loro uso nonostante i rischi
Categoria X: studi sia sull’animale che sull’uomo hanno dimostrato rischi per il prodotto del concepimento e i rischi del loro uso chiaramente sono superiori ai potenziali benefici.
A queste 5 se ne associa infine una sesta nei casi non sia possibile classificare il farmaco in nessuna delle categorie precedenti
Categoria N: non calssificati

Potrà stupire il fatto che il paracetamolo farmaco utilizzatissimo durante tutta la fase di gravidanza, sebbene ritenuto sicuro nel suo uso occasionale, rientri nella categoria B. Alla forma endovena invece è stata attribuita la categoria C 
FDA Drug Safety  DailyMed
Qui di seguito le categorie assegnate ai più comuni farmaci utilizzati per la sedazione procedurale:
– Propofol: B
– Midazolam: D
– Fentanyl: C
– Ketamina: B ma  la casa produttrice ne controindica l’uso.
E’ verosimile che il farmaco più utilizzato sia quindi proprio il propofol.
Alla cardioversione elettrica le linee guida ESC danno una classe di raccomandazione I e un livello di evidenza C
In una paziente emodinamicamente stabile nei casi in cui  la cardioversione sia considerata mandatoria e quella elettrica invece inappropriata flecainide e ibutilide endovena  possono essere considerate quale trattamento farmacologico Classe di raccomandazione II livello di evidenza B. Il cordarone non andrebbe invece mai utilizzato al di fuori dei casi di emergenza.

Controllo del ritmo
In linea generale beta bloccanti e calcio antagonisti non diidropiridinici possono essere utilizzati per il controllo del ritmo, sebbene una certa cautela vada tenuta nell’uso dei betabloccanti nel I trimestre di gravidanza. Classe di raccomandazione IIa livello di evidenza C.In caso questi farmaci siano controindicati può essere utilizzata la digitale. Classe di raccomandazione IIb livello di evidenza C

Anticoagulanti

Gli anticoagulanti orali passano la barriera placentare e sono teratogeni, sono pertanto controindicati nel I trimestre di gravidanza. E’possibile pero somministrarli dal II trimestre di gravidanza sino a 1 mese prima della data ipotetica del parto. L’eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea o l’eparina non frazionata endovena possono essere somministrate nel primo trimestre di gravidanza e nel mese precedente il parto Classe di raccomandazione I livello di evidenza B.
Dei nuovi anticoagulanti non si sa molto ma la FDA ha messo il dabigatran nella categoria C

Considerazioni finali
Volendo fare un estrema sintesi di queste linee guida potremmo dire che è laddove indicato è preferibile la cardioversione elettrica a quella farmacologica, e se si opta per quest’ultima, la flecainide rappresenta una valida opzione,nel caso decidessimo poi  di “rallentare” la paziente il diltiazem, in presenza di un cuore sano, è il farmaco da utilizzare.
Non dobbiamo poi dimenticarci in questi casi che il monitoraggio deve riguardare non solo la madre ma anche il feto e che il lavoro di squadra insieme a intensivista, cardiologo e ostetrico è sempre premiante.

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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. che dire, grazie del post. lo avevo letto a suo tempo, ma proprio oggi mi è giunta in PS una donna in gravidanza e con tachiFA, e quindi un ripasso rapido di un argomento così complesso mi è stato essenziale. Ma il mio caso aveva una complicanza in più: donna alla 38a settimana di gravidanza (o meglio, 37+3, quindi quasi a termine). E fuori sede perché in visita presso i genitori. Che fare? Il buon senso e le evidenze spingono verso una cardioversione elettrica. Ma vale la pena rischiare la sedazione in una fase avanzata di gravidanza o è sensato (come mi pare sensato) farla in sala operatoria associandola ad un cesareo? che tu sappia, esistono delle evidenze nelle fasi non immediatamente preparto ma in paziente quasi a termine? E qual è il ruolo dell’eparina a basso peso molecolare? necessaria per il rischio trombotico della donna in gravidanza (peraltro aumentato a prescindere) o rimandabile per eventuali procedure invasive?

  2. Alessandro,
    grazie dl tuo commento. Mi è capitato di “ripassare” l’argomento, come hai fatto tu, alcune settimane fa. Gravida al 6 mese, ecocardio non significativo, valutata collegialmente da osterico, cardiologo e anestesista. Eseguita cardioversione elettrica. Sedazione con barbiturico. Nessuna profilassi anticoagulante prescritta. Nessuna complicazione alla dimissione.
    Come vedi le scelte sono spesso dettate dall’esperienza dei singoli. L’eparina trova sicuramente spazio, oltre che nel primo trimestre, anche nell’ultimo mese di gravidanza e nel post partum, ma le pazienti ad altissimo rischio embolico ( ad esempio quelle con protesi meccanica mitralica e un precedente episodio embolico durante la terapia anticoagulante, dovrebbero utilizzare il warfarin durante tutta il periodo della gravidanza, quindi anche nel primo trimestre), almeno così è sostenuto dalle linee guida ACCP http://pulmccm.org/2012/review-articles/prevention-and-treatment-of-dvt-pe-in-pregnant-women-accp-chest-guidelines/.
    Vista la rarità della situazione, quando possibile, è sempre meglio discuterne con un esperto. Indispebsabile il lavoro di squadra coinvolgendo sempre l’ostetrico In linea generale tra farmaci e cardioversione elettrica è sempre meglio preferire quest’ultima, come suggerito dalle linee guida ESC. Nel tuo caso credo che la sala operatoria rappresentasse il luogo ideale in cui poter gestire al meglio eventuali complicazioni.

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