Fibrillazione atriale: quando cardiovertire

Piero è un uomo di 61 anni . Circa 1 anno fa è stato sottoposto ad un intervento di plastica mitralica a causa di un’insufficienza mitralica severa conseguente a prolasso valvolare..Nel postoperatorio ha avuto un episodio un episodio di fibrillazione atriale che è stato trattato con successo con amiodarone. che il paziente ha continuato ad assumere per 3 mesi dopo l’intervento. Negli ultimi mesi però gli episodi di cardiopalmo si sono manifestati più o meno regolarmente ed è a causa di uno di questi che si è presentato in pronto soccorso.

“Da circa 3 ore ho batticuore. Mi accorgo sempre quando inizia e quando finisce. A parte il frullio nel torace sto bene.” L’eletrocardiogramma di Piero dimostra una fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare media di 110 bpm . Non sono presenti altre alterazioni elettrocardiografiche significative. I parametri vitali nella norma e l’esame obiettivo indifferente
Cosa fareste in un caso come questo?
Sottoporreste il paziente a una cardioversione farmacologica, elettrica o lo inviereste semplicemente dal cardiologo?
Quello che personalmente facevo sino a poco tempo fa era di sottoporre il paziente a un tentativo di cardioversione farmacologica e, nel caso di fallimento di questa e dopo un opportuno wash out farmacologico, a quella elettrica. Il risultato era che spesso i pazienti rimanevano monitorizzati in pronto soccorso anche 24 ore prima di essere dimessi.
Questo modo di procedere deve essere considerato il gold standard o ci sono delle alternative nei pazienti che si presentano in DEA entro poche ore dall’esordio dell’aritmia?
E’ stato recentemente pubblicato un interessante e completo podcast su ERCAST su questo topic, vediamone insieme i punti salienti.
La fibrillazione atriale rappresenta senza dubbio l’aritmia più comune che siamo chiamati a gestire in pronto soccorso ma in oltre il 50% dei casi ha una regressione spontanea.
-La prima possibilità che abbiamo in questi casi in un paziente asintomatico e stabile è dimetterlo e farlo tornare il giorno successivo per un eventuale cardioversione elettrica nel caso il ripristino del ritmo sinusale non sia avvenuto. Un ulteriore approccio,qualora il paziente presenti una fibrillazione atriale a rapida penetranza ventricolare, può essere rappresentato dal suo rallentamento ad esempio con del diltiazem prima ev in pronto soccorso e poi per os a casa, prima della successiva rivalutazione in DEA.
– Nel caso il paziente preferisca risolvere subito il problema oppure, ancorché stabile, non tolleri il cardiopalmo la cardioversione farmacologica o quella elettrica rappresentano una valida opzione.
E’ bene tenere presente che la percentuale di successo con la cardioversione elettrica è superiore ma d’altro canto richiede la sedazione procedurale. Per la cardioversione farmacologica in Italia utilizziamo prevalentemente farmaci della classe 1 c ( flecainide e propafenone) e in alternativa l’amiodarone mentre negli Stati Uniti prediligono la procainamide.
– La terza opzione è quello di anticoagulare il paziente e inviarlo al cardiologo per:
    – una cardioversione elettrica a breve dopo aver escluso la presenza di trombi a livello dell’auricola mediante l’esecuzione di un ecocardiogramma trans-esofageo
-una cardioversione elettrica dopo 4 settimane di adeguata terapia anticoagulante

Nella mia esperienza queste opzione viene usata raramente in quanto richiede risorse non sempre immediatamente disponibili con l’eccezione dei pazienti ad alto rischio embolico come i portatori di protesi meccanica mitralica nei quali l’ecocardiogramma transesofageo viene sempre effettuato prima della cardioversione elettrica anche in quelli con INR terapeutico. Non credo che questo modo di procedere sia supportato da grandi evidenze in letteratura ma sicuramente rende la procedura più sicura.
I pazienti poi in generale preferiscono evitare un lungo periodo di trattamento anticoagulante e risolvere quanto prima il loro problema.

Due sono poi gli elementi critici nella gestione di questi pazienti,
Il prima senza dubbio sarebbe quello di identificare in modo obiettivo attraverso ad esempio alcuni esami di laboratorio  quei pazienti in cui la fibrillazione atriale sia insorta di recente o in cui siano presenti trombi in modo da poterli cardiovertire in sicurezza.
Il D Dimero è stato studiato ma non ha dato risultati convincenti . Un piccolo studio ha suggerito l’utilizzo del NT-proBNP come marcatore di una fibrillazione atriale precoce ma a questo riguardo sono necessarie ulteriori conferme Estimation of atrial fibrillation recency of onset and safety of cardioversion using NTproBNP levels in patients with unknown time of onset. Heart 2011
Esiste poi il problema delle cosiddette fibrillazioni atriali asintomatiche: allora quanto è sicuro cardiovertire i pazienti con una fibrillazione atriale di recente insorgenza?

In un articolo pubblicato su gli Annals of Emergency Medicine nel dicembre 2011 Is discharge to home after emergency department cardioversion safe for the treatment of recent-onset atrial fibrillation? e in cui è stata fatta una revisione della letteratura la procedura è risultata essere sicura: nessun evento embolico dimostrato entro 30 giorni dalla cardioversione, mentre dal 3 al 17% dei pazienti hanno sviluppato una recidiva della fibrillazione atriale.
Infine un altro argomento molto dibattuto e se si debba in questi pazienti praticare dell’eparina a basso peso molecolare prima della cardioversione.Sebbene sia una pratica piuttosto frequentemente utilizzata non esistono evidenze che la supportino. E’ invece imporatnte in tutti i pazienti prima della dimissione calcolare il rischio embolico ed eventualmentee iniziare un trattamento anticoagulante. Al riguardo lo score utilizzato è il CHA2DS2VASC score

Non dimentichiamoci che quanto detto per la fibrillazione atriale vale anche per il flutter e che qualsiaisi sia la strada che decidiamo di intraprendere deve concludersi entro le 48 ore dall’inizo dell’aritmia. Oltre quest o limite non possiamo far altro che prescrivere il trattamento anticoagulante, il follow up cardiologico e l’eventuale cardioversione elettrica dopo almeno 4 settimane di trattamento anticoagulante efficace.

Voglio concludere  enfatizzando l’opzione – vada a casa e torni domai per l’elettrocardiogramma- un’opportunità che  spesso rende contenti tutti, medici e pazienti.