Fibrillazione atriale e Sindrome di Brugada…

Nella mia (breve) esperienza lavorativa ho capito, statisticamente parlando, che i casi clinici più stimolanti avvengono di solito a fine turno, quando ormai sei stanco e con pochi neuroni ancora in grado di ragionare.
Verso le sette del mattino di un recente turno di notte, Mauro il triagista entra in sala mostrandomi l’elettrocardiogramma di un giovane di venti anni, giunto per cardiopalmo da circa un’ora e mi dice: “Questo è l’ECG attuale… (fig.1 e 2 ) e questo è il precedente, di qualche mese fa (fig.3)… Il ragazzo riferisce di avere la Sindrome di Brugada”.

Vedere una fibrillazione atriale in un giovane ventenne non è certo cosa frequente in DEA e ancor meno usuale riscontrarla in  associazione a Sindrome di Brugada (o almeno così credevo)…Ho deciso di documentarmi per valuatare quali fossero i dati riportati in letteratura e devo dire di avere trovato risultati interessanti.Innanzitutto ricordiamo che la Sindrome di Brugada, di cui si conoscono tre tipi elettrocardiografici (Fig.4), è caratterizzata da un pattern di blocco di branca destra con elevazione del segmento ST nelle derivazioni precordiali V1-V3 e una tendenza a determinare morte cardiaca improvvisa (SDC: sudden cardiac death), dovuta ad aritmie ventricolari.

Molti studi hanno correlato la base genetica della Sindrome di Brugada a mutazioni a livello del gene che codifica per la subunità alfa del canale per il sodio, mentre studi più recenti l’hanno collegata a mutazioni nei geni che codificano per le subunità alfa e beta dei canali del calcio e il gene che codifica per il GPD1L. Ero a conoscenza del fatto che le aritmie ventricolari fossero una caratteristica della Brugada, ma in realtà ho scoperto, grazie ai lavori letti, che questa Sindrome ha un substrato aritmogenico che non può essere ristretto esclusivamente ai ventricoli, ma l’anormalità elettrica si estende anche a livello atriale cosicchè possono innescarsi tachicardie atriali che vengono riportate con una frequenza sempre più crescente. E’ stimata una incidenza di aritmie atriali spontanee nella Sindrome di Brugada che oscilla tra il 6% ed il 38%, mentre l’inducibilità delle stesse ha un range tra il 3% e il 100%.
In alcuni casi infatti la fibrillazione atriale si verifica in pazienti che già avevano diagnosi di Brugada, mentre in altri si pone diagnosi di fibrillazione atriale e successivamente di “Brugada indotta”, che compare cioè per la prima volta come conseguenza della somministrazione di terapia farmacologica per la cardioversione o la profilassi della suddetta aritmia atriale.

Sono davvero molti gli studi sulla “atrial vulnerability” in pazienti con Sindrome di Brugada: l’ incrementata vulnerabilità atriale può essere secondaria a concomitante aumento nella dispersione di ripolarizzazione e refrattarietà, come si verifica nel miocardio ventricolare. Anormale vulnerabilità atriale è stata riscontratata anche in soggetti con aritmie associate a Sick Sinus Syndrome e Wolff-Parkinson-White.
Morita et al. hanno valutato l’incidenza di FA attraverso un follow-up clinico mensile, osservando i sintomi dei pazienti e la registrazione di un Holter ECG delle 24 ore (Fig.5).

L’età media di insorgenza della FA era 56+/- 11 anni. Questo studio mostra che la incidenza di FA in Brugada era alta, ma la frequenza del parossismo in ogni paziente era bassa.
Uno dei più grandi studi effettuati sulle aritmie atriali nella Brugada è stato condotto da Sacher et al. : 22 dei loro 220 pazienti avevano aritmie sopraventricolari e, di questi, il 10% sviluppava una fibrillazione atriale, concludendo pertanto che la FA è la più comune aritmia atriale riscontrata nella Sindrome di Brugada. L’attività vagale contribuisce alla elevazione del segmento ST e ad una più lenta conduzione atrioventricolare nella Brugada all’ inizio di un parossismo di FA (da notare, la risposta ventricolare media, nell’ECG che vi ho mostrato appartenente al mio giovane paziente, come non sia particolarmente rapida): in questo lavoro, la frequenza cardiaca media era compresa tra 63+/- 10 battiti al minuto.

Bigi et al. hanno studiato i predittori clinici della FA nella sindrome di Brugada. Di 28 pazienti con il pattern tipo 1, 15 avevano FA parossistica (anche l’ECG del mio paziente mostrava la Brugada tipo 1!) e tutti avevano avuto eventi cardiaci “life-threatening“, tra cui:  sincope, fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare polimorfa, arresto cardiaco. Analisi multiple condotte su tali pazienti non hanno mostrato alcuna correlazione tra le aritmie e le dimensioni degli atrii, l’età del soggetto e la dispersione dell’onda P. Le aritmie atriali sono triggerate da battiti prematuri atriali come è stato evidenziato da registrazioni Holter ECG e si suppone che il focus sia a livello delle vene polmonari o alla base ci siano meccanismi di rientro.

Una cosa certa è che nell’ospedale in cui lavoro ho visto e sospettato (con conferma postuma dei cardiologi) varie Sindromi di Brugada, anche in pazienti giovani, al di sotto dei 30 anni, e dalla revisione della letteratura ho scoperto che proprio nel febbraio 2014 è stato publicato uno studio condotto nella regione Piemonte, il cui obiettivo era quello di analizzare, in una vasta popolazione di soggetti con tale Sindrome, la prevalenza di FA e flutter atriale (FA/AFL), la sua correlazione con la prognosi e l’efficacia del trattamento con idrochinidina (HQ); sono stati analizzati e osservati consecutivamente tra il 2001 e il 2012, 560 pazienti con BrECG (Brugada-ECG) presso alcune Divisioni piemontesi di Cardiologia (tra cui l’Ospedale Sant’Andrea di Vercelli, presso cui lavoro) ed inclusi in un Registro dati. I pazienti sono stati poi divisi in tre gruppi: 1)soggetti in cui FA/AFL erano documentati dopo diagnosi di Brugada 2) quelli in cui BrECG veniva slatentizzato e direi “smascherato” per la prima volta durante somministrazione di farmaci antiaritmici appartenenti alla classe IC al fine di interrompere o prevenire l’aritmia atriale e 3)pazienti inseriti nel Registro, che non avevano FA/AFL.
Le conclusioni di questo studio sono state che: la prevalenza di FA/AFL, in pazienti con Brugada, è più alta rispetto alla popolazione generale della stessa età; i soggetti del gruppo 1 sono più giovani di quelli del gruppo 2 e hanno, per lo più, il pattern tipo 1, con una prognosi peggiore rispetto ai restanti gruppi perchè più spesso si riscontrano aritmie ventricolari.

…E per la terapia cosa si evince da questo studio?       

In tali pazienti si deve porre grande attenzione per evitare farmaci che possano aumentare il sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali,come quelli antiaritmici della classe IC,ma anche l’amiodarone e i calcio-antagonisti, in quanto possono determinare tachiaritmie minacciose per la vita. Per lo stesso motivo, quando si sceglie la strategia “pill in the pocket” per il trattamento di una FA di nuova insorgenza, la prima dose del farmaco andrebbe somministrata in ospedale con monitoraggio continuo ECGgrafico. Questo lavoro mostra, invece, che la idrochinidina è efficace e sicura in soggetti con BrECG e concomitante fibrillazione atriale e può ritenersi una utile terapia alternativa in questo specifico sottogruppo di pazienti per la prevenzione di FA/AFL ricorrenti, oltre alla ablazione con catetere come riportato altrove.

Le aritmie atriali sono inoltre una importante causa di inappropriati “ICD-shocks” in pazienti con Brugada in quanto la FA parossistica viene “sentita” come una fibrillazione ventricolare e l’ICD  eroga la scarica. : in uno studio, il numero di shock inappropriati (14%) eccedeva il numero di shock appropriati (10,5%). I dual-chamber ICD sono utili per prevenire scariche inopportune in pazienti con FA parossistica. La ranolazina può essere anch’essa un’opzione sicura per trattare la FA in questa categoria di persone.

 Cosa ho imparato da questo caso clinico:
* L’incidenza di FA è alta in pazienti con Sindrome di Brugada nota o indotta (e non un evento raro come credevo).
* La “Vulnerabilità atriale” è un fenomento tipico di questa Sindrome in soggetti che sviluppano o meno la FA ed è comune anche alla Sick Sinus Syndrome e alla sindrome di WPW caratterizzate da elevata incidenza di aritmie.
* Una limitazione che può sottostimare la reale incidenza di FA in questa categoria di pazienti è spesso la asintomaticità, laddove l’aritmia non sia documentata mediante registrazione Holter ECG delle 24 ore.
* Le fibrillazioni atriali si verificano più frequentemente nel pattern tipo 1 di Brugada e sono a prognosi peggiore.
* I parossismi di FA in tale popolazione di pazienti sono caratterizzate da lenta risposta ventricolare media, grazie al prevalente tono vagale.
* Da evitare alcune classi di antiaritmici (come gli appartenenti alla classe IC) per il rischio di Sudden Cardiac Death.

Come è andata a finire con il mio paziente?
Ho saputo che si è adottata  la strategia “wait and see” per le prime ore e poi, non ritornando spontaneamente a ritmo sinusale, è stato cardiovertito elettricamente. Gli è poi stata proposta, dallo Specialista Cardiologo, l’ablazione mediante radiofrequenza, in quanto questo era il terzo episodio di fibrillazione atriale nella sua vita da quando gli avevano diagnosticato la Sindrome di Brugada (ma forse questo non ve l’avevo ancora detto!).

Bibliografia
1) J. Francis, C. Antzelevitch: Atrial fibrillation and Brugada Syndrome, vol.51, No 12, 2008; Journal of the American College of Cardiology
2) H. Morita et al. Atrial Fibrillation and Atrial Vulnerability in Patients with Brugada Syndrome; Vol. 40, No. 8, 2002; Journal of the American College of Cardiology
3) Sacher F, Probst V, Iesaka Y et al.: Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with Brugada syndrome: a multicenter Study. Circulation 2006; 114; 2317-24
4) Bigi MA, Aslani A, A. Sharzard S.Clinical Predictors of atrial fibrillation in Brugada Syndrome. Europace 2007; 9: 947-50
5) C. Giusteto et al.:Atrial fibrillation in a large population with Brugada electrocardiographic pattern: prevalence, management and correlation wih prognosis.Heart Rhythm Society, Vol 11, No 2, february 2014
6) Manero et al. Prevalence, Clinical Characteristics and Management of Atrial Fibrillation in Patients with Brugada Syndrome;amjcard 2012
7) Reiffel JA. Does a Brugada pattern ECG precipitated by excessive-dose flecainide provide a diagnosis of a Brugada Syndrome patients and/or controindicate its use? A case study. Circ. Arrhythm Electrophysiol 2011; 1:47-51