Il nostro amico Maverick è tornato a trovarci e non solo per farci gli auguri di Buon Natale. Sentiamo cosa ha da dirci
Two is mei che uan? Nin zo. Ma comunque Buon Natale a tutti!
Thanksgiving
24 novembre 2022: thanksgiving, la festa che riunisce le famiglie negli USA, la tradizione del tacchino ripieno e la spasmodica attesa per il black Friday. Ci pensa NEJM a fare un gradito regalo ai patiti dell’emergenza, gratis!
Problema
Certo che se hai un paziente in arresto non dispiace averlo in VF o TV. Ma se non risponde alla CPR e alle ripetute defibrillazioni ti disperi come e peggio che se fosse in PEA.
Quindi che fare?
Negli ultimi anni due alternative sono state ipotizzate per cercare di trattare le FV/TV refrattarie.
1. Cambiare vettore: spostare le placche sul torace da antero-laterali a antero-posteriori
2. Usare due defibrillatori dando due scariche ravvicinate in sequenza.
Lo studio
6 team dell’emergenza extra ospedaliera canadesi hanno deciso di esplorare l’efficacia di queste due metodiche comparate alla metodica standard con un trial cluster-randomizzato con crossover.
E allora facciamo PICO!
Popolazione oggetto dello studio: adulti (> 18 anni) in FV/TV refrattaria. La refrattarietà è definita come inefficacia di CPR di alta qualità e 3 scariche secondo i protocolli ALS/ACLS
Intervento: utilizzo di due scariche ravvicinate in sequenza tramite due defibrillatori o modifica del vettore da antero-laterale a antero-posteriore. (vedetevi il video sul sito NEJM)
Comparazione: trattamento standard secondo protocollo ALS/ACLS
Outcome: sopravvivenza alla dimissione.
Cluster-randomizzato crossover che vuol dire?
Significa che a ciascun team veniva assegnato in modo randomizzato un trattamento (standard o scariche in sequenza o cambio vettore) per un tempo definito (6 mesi) con successiva assegnazione a un diverso trattamento (crossover) in modo che ciascun team sperimenti tutti e 3 i trattamenti.
Risultati:
il trattamento con scariche in sequenza e il cambio vettore sono risultati migliori del trattamento standard in termini di sopravvivenza. Nel gruppo scariche in sequenza la sopravvivenza è più che doppia e l’intervallo di confidenza non contiene l’unità. Meno brillante il risultato del cambio vettore, ma sempre significativo. La sopravvivenza con Rankin Score modificato < 2 è stato considerato come outcome secondario e ha evidenziato una netta superiorità della strategia sequenza rapida rispetto alla terapia standard.
Conclusione
Già, ci sarebbe piaciuto concludere così. A Thanksginving, alla vigilia del black Friday, vicino al Natale abbiamo bisogno di buone notizie specie in un anno di guerra vicino a casa, mondiali in Qatar senza Italia, etc etc.
E siccome a pensare male si fa peccato ma ci si azzecca, probabilmente la comunità scientifica/accademica avrebbe fatto salti di gioia e concluso come sopra ipotizzato se al posto di “sequenza rapida di scarica con due defibrillatori” una qualche compagnia farmaceutica avesse sperimentato un anticorpo monoclonale dal costo di 5.000 euro la fiala…
Tocca concludere che questo studio suggerisce che entrambe le metodiche sono promettenti ma necessitano di conferme prima di entrare nelle linee guida e nei protocolli di trattamento della VF/TV refrattaria.
Lo studio è stato interrotto precocemente cito “per timore che la carenza di personale paramedico potesse interferire con la tempestiva applicazione del tipo di trattamento assegnato”. Viene da pensare che tutto il mondo è paese quando si tratta di emergenza/urgenza.
Limitazioni
L’interruzione ha determinato un numero di pazienti reclutati nettamente inferiore rispetto al previsto (405 contro i 930 preventivati). Questo potrebbe indurre lo studio a sovrastimare l’effetto dei trattamenti sperimentali rispetto allo standard.
Mancano inoltre dati a più lungo termine rispetto alla sopravvivenza alla dimissione.
Ci sono altre limitazioni: se siete interessati potete fare riferimento al testo originale, al commento pubblicato sullo stesso numero e ai vari blog che hanno già ottimamente commentato lo studio.
Questo articolo resta comunque una stella brillante che porta speranza nel cielo oscuro e minaccioso. Perché la medicina d’urgenza mantiene una rigorosa fedeltà al metodo scientifico oggi rara a trovarsi.
E dunque a testa alta e fieri di ciò che siamo (se sappiamo ciò che siamo è storia buona per dopo le feste…).
Buon Natale in volo rovesciato e controcorrente!
Maverick
