Fibrosi polmonare post COVID-19…

Conseguenze dell’infezione COVID-19

Le conseguenze dell’infezione da COVID 19 possono essere molteplici e interessare vari organi, come abbiamo visto nel bellissimo post “Non solo polmone”.

Tuttavia è chiaro come il tessuto polmonare sia uno dei bersagli principali dell’infezione del virus SARS-CoV-2.

Come è noto il COVID-19 appartiene alla famiglia dei coronavirus che in passato hanno provocato epidemie gravi come ad esempio la SARS (2003) e la MERS (2012) e ne condivide in buona parte i meccanismi d’ingresso all’interno dell’organismo umano.

La via preferenziale è l’apparato respiratorio, in seguito all’inalazione di droplets e all’interazione del virus con specifici recettori (ACE2) a livello della mucosa bronco-alveolare: i coronavirus invadono l’epitelio bronchiale, la cellula epiteliale alveolare e le cellule endoteliali, con risultante una grave alterazione dalla membrana alveolo capillare.

Successivamente attaccano le cellule immunitarie, in particolare linfociti T e macrofagi con il duplice effetto di inibire la risposta immunitaria e di disseminarsi nell’organismo.

Esistono diversi studi in merito alla presentazione clinica, alla gravità del quadro, ai vari reperti radiologici ed ecografici, all’efficacia delle terapie, ma pochi prendono in considerazione

le conseguenze anatomo-patologiche della malattia

La prima descrizione dettagliata dei danni polmonari nei pazienti infettati dal COVID-19, si deve all’osservazione del tessuto polmonare, asportato in seguito a lobectomia, in pazienti con neoplasia polmonare localizzata, infezione da coronavirus e nessuna manifestazione clinica di polmonite (1). Il tessuto non interessato dalla massa tumorale evidenziava:

-edema con abbondante essudato proteico

-congestione vascolare

-addensati infiammatori con materiale fibroide

-cellule giganti multinucleate

con iperplasia dell’epitelio alveolare e proliferazione fibroblastica, senza significative infiltrazioni di neutrofili.

Danno alveolare diffuso

Molto spesso la prima espressione di malattia è il cosiddetto DAD (danno alveolare diffuso) nel quale gli alveoli vengono rivestiti di materiale eosinofilo, composto da pneumociti necrotici e proteine plasmatiche; in seguito l’alveolo si riempie di essudato, spesso emorragico, fino al manifestarsi di un quadro di ARDS.

Ground glass

Il DAD si manifesta in TC con il primo pattern identificabile in ordine cronologico: la lesione “ground glass” che può essere isolata o diffusa.

Il ground glass è la rappresentazione radiologica dell’ispessimento dell’interstizio intralobulare e dell’essudazione intra-alveolare. Si evidenzierà un quadro radiologico maggiormente compromesso all’estendersi del DAD con aree di confluenza.

Crazy paving

Alla fine della fase acuta, nella maggior parte dei pazienti, compare una modifica del pattern di partenza definita ”crazy paving” data da un inspessimento dei setti intra e perilobulari che si crea su un’area parenchimale con densità ground glass.

Consolidazioni polmonari

La fase successiva dell’evoluzione di malattia è quella organizzativo-proliferativa; a proliferare, nel tentativo di rispondere all’insulto, sono gli pneumociti di II tipo, i fibroblasti e i miofibroblasti.

Questa è la fase in cui compaiono, in circa il 64% dei casi, le consolidazioni parenchimali.

Striplike opacity

Nella fase tardiva della malattia, quando il quadro inizia a migliorare si ha la così detta “ Striplike opacity” conseguente a segni di fibrosi sia interstiziale che intra-lobulare nelle aree polmonari interessate, conseguente all’attivazione dei fibroblasti e alla iperproduzione di collagene.

Fase di guarigione

In fase di guarigione, nelle zone di addensamento parenchimale radiografico residua poco ground glass e ancor meno consolidazione parenchimale, però permangono le striplike opacities.

Quale evoluzione?

La cosa per niente chiara è come sarà l’evoluzione del quadro radiologico e anatomopatologico negli anni successivi alla polmonite da COVID-19.

Esistono ancora pochi dati ed esiste una scarsa attenzione rispetto ai danni conseguenti alla malattia e soprattutto alla qualità di vita dei soggetti dimessi dalla terapia intensiva.

Fibrosi polmonare

La fibrosi polmonare fa parte del gruppo delle interstiziopatie che sostanzialmente interessano lo spazio tra gli alveoli polmonari; è una patologia respiratoria cronica che consegue alla sostituzione del normale tessuto polmonare con tessuto fibrotico-cicatriziale.

I sintomi ovviamente variano in base alla gravità della malattia, sono dominati dalla dispnea, espressione di insufficienza respiratoria di vario grado che può essere molto invalidante, peggiorando significativamente la qualità della vita dei soggetti colpiti.

Studio pazienti COVID-19

In uno studio su pazienti COVID-19 in Cina è stata osservata insufficienza cardiaca in quasi il 12% di coloro che sono sopravvissuti, mentre il tasso di insufficienza respiratoria sembra essere ancora maggiore; secondo alcuni autori (Dr. Owen Tsang Tak-yin, director of infectious diseases at Princess Margaret Hospital in Hong Kong) il tasso di insufficienza respiratoria nei soggetti dimessi dalla terapia intensiva si aggira intorno al 30%.

e in pazienti con infezione da coronavirus

Nelle infezioni provocate dai coronavirus negli anni precedenti, la compromissione polmonare a lungo termine è risultata molto elevata.

SARS E MERS

Un terzo dei pazienti sopravvissuti alla SARS presentavano una compromissione polmonare a tre anni dalla malattia, per i sopravvissuti alla MERS (sindrome respiratoria del medio oriente) la percentuale di pazienti sopravvissuti con significativa fibrosi polmonare era anche maggiore.  

All’ospedale popolare dell’Università di Pechino, 80 medici si ammalarono e due di questi morirono.   

Questi sanitari sono stati seguiti per i successivi 15 anni, con il fine di valutare i danni a lungo termine dell’infezione, che ricordiamo si manifestava prevalentemente con febbre e polmonite.

Tutti i pazienti arruolati, erano rimasti ricoverati in ospedale per un periodo variabile tra i 10 e i 70 giorni con una mediana di 33 giorni e tutti avevano ricevuto metilprednisolone con un dosaggio medio di 160 mg al giorno.

Nel 2006 i pazienti furono rivalutati e si evidenziò un miglioramento sostanziale rispetto alla dimissione, permanendo tuttavia una disfunzione ventilatoria restrittiva nel 21,74% dei casi; il 34,78% evidenziava una ridotta capacità di diffusione del monossido di carbonio nei polmoni (DLCO) a circa il 70-80% del valore atteso.

Curiosamente, anche se in misura minore, queste alterazioni interessavano anche pazienti in cui la TC non evidenziavano lesioni significative.

Risultati

Riassumendo lo studio ha evidenziato come le prove di funzionalità respiratoria fossero migliorate nei primi tre anni dopo la dimmissione (2006) per rimanere sostanzialmente invariate fino al 2018, data dell’ultimo follow-up. (2)

Incidenza ed entità della fibrosi

Da questo e da altri studi, si evince che a seguito dell’epidemia di sindrome respiratoria acuta grave (SARS) del 2003, molti pazienti sopravvissuti alla malattia grave hanno sviluppato una fibrosi polmonare residua.

Diversi gradi di fibrosi sono stati osservati anche nelle autopsie dei pazienti deceduti negli anni successivi all’infezione. Sebbene i cambiamenti fibrotici polmonari vengano occasionalmente osservati come sequele di altre infezioni virali respiratorie, sembrano essere particolarmente frequenti dopo l’infezione da coronavirus.

Lo stesso potrebbe valere per il COVID-19?

Il COVID – 19 ha gran parte del patrimonio genetico in comune e un comportamento fisiopatologico molto simile al virus che nel 2003 causò la sindrome respiratoria acuta grave (SARS).

Si potrebbe dunque pensare che entrambi i virus possano condurre a conseguenze a lungo termine molto simili.

L’esperienza della SARS ha dimostrato che la maggior parte dei pazienti superava l’infezione entro un paio di settimane dalla comparsa dei sintomi, ma circa un terzo sviluppava gravi complicanze polmonari che portavano a lesioni polmonari acute e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), con necessità di ventilazione invasiva e ricovero prolungato. (3)

A livello polmonare le lesioni conseguenti all’attacco del virus della SARS erano caratterizzate da edema alveolare, desquamazione delle cellule epiteliali ciliate a livello bronchiolare e depositi ialini sulle membrane alveolari, con conseguente riduzione dello scambio di gas.

Dopo un tempo variabile da 2 a 4 settimane, si evidenziava la comparsa di fibrosi con deposizione di fibrina negli spazi alveolari, accompagnati dall’infiltrazione di cellule infiammatorie e fibroblasti.

In seguito, dopo circa 6-8 settimane durante la fase finale il tessuto polmonare diventava fibrotico con depositi di collagene e si osservava proliferazione cellulare negli alveoli e negli spazi interstiziali (Cheung et al., 2004, Gu e Korteweg, 2007, Ketai et al., 2006)

La tomografia computerizzata (CT) dei pazienti ha rivelato un consolidamento con ispessimento interstiziale nei lobi polmonari prevalentemente periferici e inferiori.

Il danno alveolare diffuso (DAD) con formazione di membrana ialina e ispessimento interstiziale era caratteristica comune nei polmoni con infezione da SARS-CoV (Chan et al., 2003) ma anche una buona parte dei pazienti in cui non si è evidenziata la formazione di membrana ialina (come accade anche nel covid-19) hanno sviluppato una successiva fibrosi polmonare. (Mazzulli et al., 2004).

È importante sottolineare che i risultati clinici hanno mostrato come i pazienti più anziani tendessero a sviluppare la fibrosi polmonare con maggiore facilità (Wu et al., 2016) e come l’entità della fibrosi fosse correlata alla gravità e alla durata della malattia. (4)

Fasi della fibrosi

Per capire il meccanismo della fibrosi, occorre ricordare come avviene al normale riparazione di una ferita.

Ci sono sostanzialmente tre fasi:

• Le cellule epiteliali ed endoteliali interrotte iniziano una cascata prevalentemente antifibrinolitica che produce un patch temporaneo sulla ferita.
• Secondariamente, neutrofili, macrofagi e i fibrociti circolanti infiltrano il sito della lesione.               Le cellule infiammatorie reclutate secernono citochine profibrotiche aggiuntive come IL-1, TNF, IL-13 e TGF-β. I macrofagi e i neutrofili rimuovono anche i detriti cellulari eliminando eventuali patogeni. I mediatori portano anche alla proliferazione e alla differenziazione dei fibroblasti in miofibroblasti che hanno un ruolo chiave nel processo di riparazione della ferita.
• il terzo passo prevede la risoluzione del processo di guarigione della ferita, in cui i miofibroblasti si contraggono per ridurre le dimensioni della ferita e il suo numero di popolazione diminuisce subendo l’apoptosi. (Wilson e Wynn, 2009)

Il ruolo delle citochine

L’analisi delle biopsie polmonari di persone con infezione da SARS-CoV ha mostrato disregolazione di questa normale risposta di guarigione di una lesione (Beijing Group of National Research Project for SARS, 2003).                                                                                                                                            Le citochine proinfiammatorie IFN-γ, IL-6, TNF-α, IL-18, CXCL10, MCP1 e TGF-β sono risultate altamente upregolate nel siero di pazienti SARS-CoV (Huang et al., 2005, Wong et al., 2004).

Il rilascio di TGF-β (transforming growth factor), di norma promuove la rigenerazione e la riparazione del tessuto danneggiato, ma in corso di infezione da SARS-CoV risulta essere iperattivato promuovendo la fibrosi polmonare.

del recettore ACE2

Anche la densità e il numero del recettore ACE2 sembra avere un ruolo: infatti l’infezione da SARS-CoV ne diminuisce l’espressione (5) e di conseguenza viene meno la normale attività regolativa di questo recettore sullo sviluppo di fibrosi polmonare.

e dell’EGFR

Altro ruolo cardine nella genesi della fibrosi polmonare, sembra essere ricoperto dal recettore EGFR (human epidermal growth factor receptor)  che appartiene alla famiglia dei recettori con attività tirosin chinasica.

L’attivazione del EGFR ha una serie di conseguenze, come l’inibizione dell’apoptosi, l’aumento della proliferazione e della migrazione cellulare, l’attivazione della risposta infiammatoria e l’aumento della produzione di muco (Yarden e Sliwkowski, 2001).

L’EGFR è espresso in tessuti derivati ​​da origine epiteliale, mesenchimale e neuronale (Yano et al., 2003).                                                                                                              Il ruolo dell’attivazione di EGFR nello sviluppo della fibrosi è complesso, ma una alterazione del controllo, con eccesso di rilascio, in quantità elevata rispetto a quella necessaria per l’inizio della normale guarigione della ferita, e/o la downregolazione dell’attività recettoriale, necessaria per la risoluzione del processo di guarigione della ferita, potrebbe essere alla base della genesi della malattia fibrotica.

Si può prevenire la fibrosi polmonare nei pazienti con polmonite da coronavirus?

• Su modelli animali, l’uso di inibitori della tirosina chinasi come Erlotinib, si sono dimostrati, in grado di invertire o inibire lo sviluppo della fibrosi.

Purtroppo i pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule, trattati con inibitori della tirosina chinasi (Erlotinib, Gefitinib etc.), hanno evidenziato una importante tossicità polmonare da parte di questi farmaci con conseguente sviluppo di grave fibrosi polmonare. (Kato e Nishio, 2006, Shi et al., 2014).

Nei pazienti affetti da forme gravi di SARS e SARS-CoV-2 , spesso si evidenziano livelli plasmatici elevati di:  IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF), interferon-γ-inducible protein (IP10), monocyte chemoattractant protein (MCP1), macrophage inflammatory protein 1 alpha (MIP1A) e TNF-α.

Cytokine storm

Sembra che IL-6 in particolare, rivesta un ruolo cardine nella genesi della risposta infiammatoria sistemica acuta grave nota come ‘cytokine storm’. Notevoli effetti benefici della terapia con blocco IL-6 sono stati descritti in pazienti con grave polmonite SARS-CoV-2 in una serie di casi retrospettivi dalla Cina.

Terapia

• Attualmente, ci sono due farmaci disponibili a base di anticorpi monoclonali umani contro il recettore IL-6: tocilizumab e sarilumab, anche se al momento non è ancora possibile valutarne gli effetti a lungo termine

• Gli steroidi sono stati ampiamente usati per contrastare la polmonite da SARS e da SARS-Cov2 con verosimile effetto positivo sull’evoluzione della malattia. Ma la letteratura non ha dimostrato chiaramente un effetto chiaro sulla sopravvivenza, né tantomeno sullo sviluppo della fibrosi polmonare. (6)
  
• Anche l’Interferone-Alfa ha dimostrato di ridurre il danno polmonare nei pazienti affetti da SARS, ma una reale riduzione delle complicanze a lungo termine non è stata dimostrata da nessuno studio. (7)

Ventilazione meccanica

Infine, è ragionevole considerare come alcune strategie ventilatorie possano essere utili ai fini della prevenzione della fibrosi a breve e lungo termine

Innanzitutto, dal mero punto di vista della ventilazione meccanica, esistono due fenotipi di paziente con polmonite Covid-19:

il fenotipo L: con bassa elastanza, ovvero con alta compliance, con un basso rapporto V/Q e con solo una piccola quota atelettasica)

il fenotipo H :con alta elastanza, elevata quota di edema interstiziale e ipotetica alta reclutabilità di aree polmonari atelettasiche; un quadro clinico-radiologico di ARDS severo.

Storia naturale della malattia nei pazienti ventilati

La storia naturale della malattia segue solitamente un sentiero univoco: alla presentazione predomina il fenotipo L, responsivo inizialmente ad un a serie di terapie ventilatorie non invasive (HFNC, CPAP, NIV).

Con il passare dei giorni, se il lavoro respiratorio (WOB) diviene eccessivo e inizia a causare importanti variazioni della pressione pleurica, nell’ordine dei 15 cmH2O (NDR: interessanti correlazioni tra le variazioni della PVC in respiro spontaneo e la pressione pleurica), si andrà incontro a quello che viene definito P-SILI (Patient-Self Induced Lung Injury) con transizione del fenotipo da L ad H.

L’intubazione orotracheale e la ventilazione meccanica, croce e delizia, è da una parte soluzione e prevenzione del quadro appena profilato ( nel passaggio a fenotipo H è richiesta la ventilazione meccanica per mantenere gli scambi respiratori del paziente a un livello accettabile, riducendo il WOB e la variazione della pressione pleurica viene bloccato il meccanismo fisiopatologico alla base del P-SILI ) mentre dall’altra parte è causa di problemi. (8) (Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? 2020, Intensive Care Medicine).

Il VILI

Il danno parenchimale causato dalla ventilazione meccanica è l’arcinoto VILI ( danno polmonare indotto dalla ventilazione: barotrauma, volotrauma, atelectrauma e biotrauma ) riconosciuto da tempo, come causa di fibrosi polmonare, sia su modelli animali che umani. (9-10-11-12-13)

La maggior parte degli studi inerenti alla fibrosi polmonare, si focalizzano sui pazienti ARDS “puri”, essendo quelli che più facilmente subiranno i meccanismi determinanti VILI, ma ricordiamo che:

A) il pathway molecolare alla base della fibrosi polmonare post ventilazione meccanica è comune, a prescindere dalla causa primaria che ha portato alla necessità di ventilazione meccanica B) la maggioranza dei pazienti Covid-19 in ventilazione meccanica ha un quadro polmonare di mero ARDS.

Come prevenire il VILI?

In primis occorre ripensare ai diversi fenotipi.

Un paziente con fenotipo L, qualora abbia nella sfortuna, la fortuna (o viceversa?) di ricevere precocemente una ventilazione invasiva, può richiedere volumi correnti più liberali (nell’ordine degli 8-9 ml/kg PBW), a patto di una PEEP contenuta, mai superiore a 8-10 cmH2O (considerata la scarsa presenza di aree reclutabili, il rapporto rischio-beneficio è fortemente sbilanciato verso le conseguenze emodinamiche della PEEP).

Manovre quali la pronazione trovano poco spazio in questi pazienti, in quando il polmone è “troppo sano” per beneficiarne e pertanto vanno considerate solo come extrema ratio.

La comprensibile titubanza nei confronti di volumi correnti così elevati, suffragata in passato da studi quali, Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury (Critical Care, 2010), appare fugata da studi più recenti come il PREVENT Trial (Jama, 2018), nel quale i pazienti in ventilazione meccanica senza ARDS ventilati con volumi correnti più elevati non avevano significative differenze di outcome rispetto ad eguali pazienti ventilati secondo la ventilazione protettiva tradizionale.

Nei pazienti con fenotipo H, le strategie ventilatorie ricalcano quelle del “classico” paziente con ARDS severo.

Volumi correnti limitati ai 6 ml/kg PBW, aumentabili ad 8 ml/kg solo in presenza di ipossiemia grave, con pressioni di plateau massime di 30 cmH2O (ARMA Trial, NEJM, 2000, studio molto datato ma che detta ancora legge nella ventilazione del polmone con ARDS) sembrano essere una strategia vincente contro volotrauma e barotrauma. Anche il mantenimento di una driving pressure inferiore ai 15 cmH2O pare ridurre il VILI.

Curarizzazione e barotrauma

La curarizzazione del malato ed una eventuale pronazione precoce possono rivelarsi efficaci contro il biotrauma (Biotrauma and VILI, Chest, 2016).    

Le evidenze a suffragio della curarizzazione sono per lo più francesi (ACURASYS trial, NEJM, 2010, e la successiva metanalisi Neuromuscolar Blocking Agent in ARDS, Critical Care, 2013).                                          Per correttezza occorre citare il recentissimo ROSE Trial, nel quale il paragone tra light sedation e curarizzazione esitava in una non differente mortalità a 90 giorni.                                                                       Per altrettanta correttezza occorre specificare che lo studio è stato bloccato precocemente per futilità e quindi è verosimilmente sotto-potenziato.

Pronazione

La pronazione pare anch’essa efficace nel ridurre mortalità ed eventi avversi (PROSEVA Trial, NEJM, 2013)

L’atelectrauma e lo shearing injury, danni derivanti dalla ciclica apertura e chiusura di unità alveolari, sono stati negli anni affrontati in diversi modi e con esiti spesso contrastanti.

Le basi sulle quali si poggiano la maggior parte dei lavori, riguardano fondamentalmente la titolazione della PEEP e l’Open Lung Approach (OLA). L’ART Trial (Jama, 2017) e l’EP-VENT 2 Trial (Jama, 2019) mostrano come la PEEP guidata dalle curve pressione-volume e dalla pressione pleurica, non determini riduzione della mortalità né aumento dei giorni liberi dalla ventilazione meccanica; pertanto pare che la scelta migliore continui a esser la regolazione della PEEP tramite le vetuste tabelle PEEP/FiO2 dell’ARDSnet.

Maggior discordanza c’è invece quando si parla di OLA, manovre di reclutamento e metodiche ventilatorie alternative.

Dati alla mano, tralasciando studi quali l’High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome, OSCAR TRIAL (NEJM, 2013), nel quale il gruppo di controllo era ventilato “secondo le pratiche locali”, sembra che metodiche ventilatorie alternative come:

HFOV (OSCILLATE: High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 2013)

APRV (Early application of APRV TRIAL, Intensive Care Medicine, 2017),

OLA (Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome: A Pilot, Randomized Controlled Trial, Critical Care Medicine, 2016)

possano esser utili nel ridurre, se non la mortalità, il tasso di ipossiemia refrattaria e il numero di giorni in ventilazione meccanica, in determinati subset di pazienti ARDS (come identificarli è una questione ancora aperta).

In sintesi

Tirando le somme, l’intubazione precoce può togliere qualche grattacapo nei pazienti con fenotipo L, che una volta intubati essi possono esser ventilati in maniera maggiormente liberale.

Maggiore attenzione va posta nei pazienti con fenotipo H, che vanno trattati come ARDS severe e pertanto sottoposti a ventilazione protettiva con PEEP secondo ARDSnet, curarizzazione ed eventualmente pronazione. In caso di ipossiemia refrattaria l’OLA e metodiche alternative di ventilazione possono esser validi piani di riserva.

Possiamo solo attendere i prossimi anni per valutare i danni a lungo termine del covid-19, anche perché al momento ci sono ancora da gestire quelli acuti……

Ringraziamenti

Ringrazio di cuore gli amici e colleghi, FRANCESCO MORRA e GIADA TRUZZI per il fondamentale contributo alla genesi del post, in questo particolare periodo storico, dove disporre di tempo libero è utopistico.

Fonti

1. Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two PatientsWith Lung Cancer. Sufang Tian et al February 2020 link

• Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Peixun Zhang e al Bone Research volume 8,(2020)  link                                                                            

• Severe acute respiratory syndrome: clinical outcome and prognostic. Tsui P et al Emerg. Infect Dis 2003 link                                           

• Thin-section computed tomography manifestations during convalescence and long-term follow-up of patients with severe acute respiratory syndrome (SARS) Wu X et al Med. Sci. Monit. Int. Med. J. Exp. Clin. 2016  link                                     

• SARS Coronavirus and Lung Fibrosis Sunil K. International Centre for Genetic, Aruna Asaf Ali Marg, Molecular Biology of the SARS-Coronavirus. 2009 Jul 22)  link

• Potential benefits of precise corticosteroids therapy for severe 2019-nCoV pneumonia Wei Zhou et almSignal Transduction and Targeted Therapy volume 5, Article number: 18 (2020) link

• Pegylated interferon-α protects type 1 pneumocytes against SARS coronavirus infection in macaques Bart L Haagmans et al Published online 2004 link

• Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? 2020, Intensive Care Medicine. link   

• Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model, L Tremblay et al, 1997  link  

1. Mechanical Stretch Induces Epithelial-Mesenchymal Transition in Alveolar Epithelia via Hyaluronan Activation of Innate Immunity, Rebecca L. Heise et al, JBC, 2011 link

1. Mechanical stress induces lung fibrosis by epithelial-mesenchymal transition (EMT), Nuria E. Cabrera-Benítez et al, Crit Care Med,2012  link

1. Mechanical Ventilation–associated Lung Fibrosis in Acute Respiratory Distress Syndrome A Significant Contributor to Poor Outcome, Nuria E. Cabrera-Benitez et,al Anesthesiology, 2014 link

1.  Mechanical Stress and the Induction of Lung Fibrosis via the Midkine Signaling Pathway, Rong Zang et al, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2014)  link