31
Ott
2012
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Fine turno

tired-doctorsLa notte è stata pesante. Finalmente non abbiamo più nessuno in attesa e mancano solo dieci minuti alla fine del turno quando Luca, infermiere al triage, entra nella sala visita e ci presenta il prossimo paziente: ” Mi dispiace ma non credo possa aspettare il cambio turno; un uomo giovane, tossicodipendente, è caduto dopo essersi “fatto” ieri sera , non muove l’arto inferiore sinistro e satura 85%”. Rassegnati ci avviciniamo per visitarlo.

Giorgio ha una quarantina d’anni è sofferente e collocato sulla barella rigida lo sembra ancora di più. ” Aiutatemi! Mi manca il fiato mi fa male il torace e la gamba sinistra. Ieri sera mi sono bucato poi devo essere caduto , mi sono svegliato stamattina ma non riuscivo più a muovermi”

Comincio a esaminarlo mentre l’infermiera che sta lavorando insieme a me cerca una vena mugugnando, sapendo che non sarà un impresa facile.
Il paziente è vigile e risponde in modo adeguato anche se è un po’ ripetitivo. in anamnesi a parte la dipendenza da oppiacei solo la sostituzione protesica d’anca a causa di un trauma.
E’ ipoteso, la pressione è infatti 80/60 e bradicardico, le pupille non sono miotiche
Il murmure vescicolare è presente ma la saturazione in effetti è solo 86%.
La palpazione del rachide cervicale, del cingolo scapolare e dell’addome non evoca dolore mentre quella del bacino e del torace  è dolorosa, specie a sinistra. L’arto inferiore sinistro non è né raccorciato né extraruotato ma la coscia sembra apparentememte più grande della controlaterale.
Non sono evidenti segni di lesioni esterne e l’ecografia EFAST  risulta negativa
Eseguo l’EGA e nello stesso tempo abbiamo anche una vena.
Inizia ossigeno con reservoir ad alti flussi e 500 cc di soluzione fisologica.
Mentre ritorno dal paziente con l’EGA in mano l’infermiera mi dice “guarda che tracciato che ha,  penso sia meglio trasferirlo in area rossa..”

ECG rabdo

 

ECG rabdo2

Solo allora guardo l’EGA con attenzione :

EGA rabdo1

Come svegliato da un letargo ora tutto è chiaro e in realtà lo era sin dall’inizio se non mi fossi fatto distrarre dall’idea che tutto dipendesse dal trauma.
Giorgio ha un’iperpotassiemia conseguente alla rabdomiolisi e alla secondaria insufficienza renale.
In un attimo è monitorizzato. Calcio cloruro, sodio bicarbonato e glucosio e insulina fanno il resto. Di li a poco il ritmo è tornato sinusale è il paziente sembra rinato e devo ammettere io con lui…

Nel frattempo è arrivato per fortuna il  mio cambio a cui lascio, tra gli altri, anche Giorgio.

Il pomeriggio successivo Giorgio è stato trasferito in OBI sta meglio ma la situazione ovviamente è tutt’altro che risolta
Do uno sguardo agli esami dell’ingresso:
Creatinina 3,5 mg/dl
CPK 10.152 U/l
ALT 1281 U/l
AST 1019 U/l
Ca 8,1 mg/dl

e alle radiografie:
bacino rabdo

 

torace rabdo

“…Con i limiti legati alla sola proiezione frontale comunque non si osservano lesioni di natura traumatica recente.” si legge nel referto radiologico

Raramente credo siamo impeccabili ma in alcuni casi siamo un po’ troppo superficiali.
Come sempre è utile rivedere con spirito critico quanto abbiamo fatto nella speranza di migliorarci.

Cominciamo dal triage : è verosimile che il paziente sarebbe dovuto accedere direttamente alla area critica e monitorizzato. La decisione di indirizzare il paziente in una sala medica ancorché con un codice giallo e con nessuno in attesa è stata una procedura rischiosa.
Lo stesso avrei dovuto fare io, una volta rilevati i parametri vitali, trasferendo immediatamente il paziiente in un area a monitoraggio più intensivo.

L’anamnesi. E’ tutto lì !Se la facciamo bene risolviamo quasi sempre i problemi senza bisogno di molti altri test. Questo caso riproduceva una situazione abbastanza convenzionale: caduta a terra e immobilizzazione prolungata dopo assunzione di eroina . Elementare Watson avrebbe detto Sherlock Holmes.sherlock
Non posso neanche dire di non averci pensato ma l’idea del trauma mi ha portato fuori strada contraddicendo tra l’altro pure i suggerimenti dell’ATLS: non farsi distrarre da lesioni che difficilmente possono essere minacciose per la vita come una ferita sanguinante ad esempio che coinvolga le vene degli arti.
Ultimo ma non ultimo, in tutta quella prima fase nessuno di noi ha pensato ad alleviare il dolore del paziente.

Infine una riflessione che però non deve essere letta come una giustificazione e  riguarda la stanchezza degli operatori. Avrei fatto le stesse cose se avessi lo stesso paziente all’inizio e non alla fine di una notte di guardia? Sinceramente non so, ma mi auguro che sarei stato più pronto.
Il mio amico Ciro Paolillo dice che è bene limitare indagini e procedure nelle ore notturne perché la possibilità di sbagliare da parte di tutti gli operatori aumenta moltissimo, a parte le situazioni di emergenza. Appunto!

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16 Commenti

  1. Bel caso (come tutti quelli del blog, è da due sere che mi avete ipnotizzato e me li sto leggendo tutti).

    Io leggendolo inizialmente mi ero fatto quest’idea: una gamba è gonfia, ha dolore toracico, dispnea, ipoteso, bassa saturazione… embolia polmonare da tvp?
    Voi ci avete pensato o no? E se no, cosa ve lo ha fatto escludere?
    (ovviamente senza contare l’ega e gli altri esami, parlo di primo dubbio seguente all’e.o)

    Andrea

    1. Andrea,
      grazie del tuo commento e del tuo interesse nel blog. Certamente l’embolia polmonare poteva essere una delle spiegazioni dei sintomi del paziente. Io, come ho detto, mi ero fatto distrarre dal potenziale effetto lesivo del trauma.In questo caso la rabdomiolisi e l’insufficienza renale e le alterazioni elettrolitiche penso spieghino il caso. Una volta corrette, in effetti il paziente ha riguadagnato rapidamente la normalità dei parametri vitali, compresa la saturazione di ossigeno, anche se in linea generale un’ embolia polmonare sovrapposta potrebbe aver contribuito a generare un quadro clinico come questo. Tutto può succedere. difficile però pensare ad una serie cosi sfortunata e concomitante di eventi.

    2. Alessandra

      Anche io avevo pensato all’embolia polmonare mentre leggevo. Complimenti, caso interessantissimo. Grazie per averlo condiviso

  2. pg Tropical

    Be’, fortuna…Non mi sembra la parola giusta.Diciamo “idoneo e giusto protocollo”: L’EGA è un esame fondamentale…assieme all’ECG. Per cui…
    Naturalmente successivamente sarebbe stata da escludere anche l’embolia polmonare eventualmente concomitante (a cui avrei pensato anche io, prima dell’EGA!).
    Il dolore? Ma con tutta l’eroina che si era fatto!!! Scherzo, sono molto cinico, ma i tossici si causano l’iperalgesia da soli…comunque sì, è nostro dovere alleviare la pena anche in costoro, ahimé! Magari non con la morfina, in questo caso… 🙂

  3. rterribile

    Si evince ancora una volta quello che tu Carlo enfatizzi: per il medico di PS l’anamnesi è fondamentale …e poi io dico sempre le 4 E ( Esame obiettivo, Ecg, Ega, Eco fast). Molto interessante e corretta gestione in itinere. Bravo!

    1. Giuseppe, giusta osservazione. La radiografia del torace pur con i limiti di un esame eseguito al letto, mostra qualche segno di sovraccarico, giustificabile a mio modo di vedere, dal quadro clinico generale del paziente.

  4. Anche io avevo pensato ad una TEP inizialmente. Poi è bastato vedere l’ECG 🙂
    Bravo, bel caso e complimenti per come espandi le cose, mi piace molto!

    Saluti da un semplice studente!!

  5. nicola sergio morabito

    Anni fa un caso analogo e da studente una domanda che all’esame di medicina interna mi lasciò a bocca aperta: “…mi parli della sindrome di Bywaters..”
    La sindrome fu scoperta dal medico inglese Eric Bywaters in diversi pazienti durante il Blitz di Londra nel 1941.
    Assolutamente sinonimo di sindrome da schiacciamento!
    Grazie Carlo per le continue perle di saggezza e di medicina di urgenza

  6. luigi guardati

    per chi volesse approfondire l’argomento rabdomiolisi, segnalo l’articolo sulla rivista online medicinadurgenza ” rabdomiolisi ” scritto dalla dott.ssa Mancini.
    Partendo dalla rabdomiolisi potrebbe essere interesante per noi urgentisti, una puntualizzazione sulla miopatia da statine e sulla sindrome da neurolettici. grazie per l’ottimo lavoro.

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