2
Gen
2020
10

FISCHIA CHE TI PASSA… il Metossiflurano

QUELLO STRANO FISCHIETTO VERDE CHE TOGLIE IL DOLORE

E’ il 10 febbraio 2018, a Dublino si sta giocando il sei nazioni e l’Italia del rugby le sta buscando pesantemente dall’Irlanda.

Al 43 minuto Robbie Henshaw, il tre quarti-centro irlandese, viene placcato da Tommaso Benvenuti mentre sta andando a schiacciare a terra la meta che fermerà il tabellone sul 35 a 0 per l’Irlanda. Nel contrasto ha la peggio l’irlandese che rimane a terra con una spalla fracassata.

Qualche minuto dopo Robbie Henshaw si rialza col braccio destro al collo e mentre i sanitari lo accompagnano fuori dal campo lo vediamo aspirare boccate da uno strano fischietto verde.  

Per controllare il dolore post-traumatico il rugbista irlandese sta inalando metossiflurano.

Lo studio MEDITA

In quegli stessi giorni di febbraio in Italia veniva arruolato il primo paziente dello studio MEDITA (Methoxyflurane in Emergency Department in ITAly), un trial randomizzato controllato che ha valutato efficacia e sicurezza del metossiflurano nel trattamento del dolore acuto da trauma nel dipartimenti di emergenza ed in preospedaliero. 

Lo studio si è concluso a febbraio 2018 e da pochi mesi il fischietto verde contenete metossiflurano è disponibile anche in Italia. 

Ma che cosa è il metossiflurano ?

E’ un etere alogenato introdotto negli anni sessanta come anestetico inalatorio, ed andato in disuso nei tardi anni settanta a causa di diversi casi di nefrotossicità ed epatotossicità dose-dipendente riscontrati con l’uso prolungato ai dosaggi anestesiologici.

Il metossiflurano è dotato di forti proprietà analgesiche a dosi nettamente inferiori rispetto a quelle usate per l’anestesia, per questo dall’inizio del 1970 è stato adoperato a basso dosaggio come antidolorifico nel dolore acuto. 

Da circa 30 anni i servizi di emergenza australiani e neozelandesi lo somministrano tramite un inalatore portatile (IL FAMOSO FISCHIETTO VERDE) per il trattamento a breve termine del dolore acuto da trauma.

Gli studi clinici hanno confermato che questo agente al dosaggio analgesico fornisce un efficace sollievo dal dolore nel trauma acuto senza evidenza di tossicità renale o epatica. Si stima che ad oggi siano stati trattati circa 5 milioni di pazienti.

Come funziona il metossiflurano

Il meccanismo di azione del metossiflurano a dosi analgesiche non è del tutto noto.

Si ipotizza un’azione di interferenza con la fluidità della membrana e l’alterazione dell’attività di diversi canali ionici e recettori coinvolti nella genesi del potenziale d’azione.

In questo modo il farmaco dovrebbe indurre rilassamento muscolare e ridurre la sensibilità al dolore.

Cosa ci dice la letteratura 

L’efficacia e la sicurezza del metossifurano a dosi analgesiche sono ampiamente documentate (Blair et al, 2016; Jephcott et al, 2018 solo per citare quelli più recenti).

In genere l’effetto analgesico è garantito entro 4-5 min / 6-10 inalazioni  con una durata dell’analgesia di 30-60 minuti (con una dose di 3ml).

Lo studio STOP!

Un grande trial randomizzato e controllato, lo studio STOP!, ha confrontato il metossiflurano con il placebo in pazienti con dolore da trauma. Il metossiflurano rispetto al placebo ha dimostrato di fornire efficace sollievo dal dolore nell’87,2% dei pazienti, circa la metà dei soggetti ha riportato sollievo dal dolore entro 1-5 inalazioni (Coffey et al, 2014). 

Lo studio InMEDIATE

Nello studio InMEDIATE, recentemente concluso in Spagna, il sollievo dal dolore post-traumatico nel gruppo di trattamento con metossiflurano si è dimostrato superiore rispetto a quello del gruppo di terapia standard costituito per la gran parte da pazienti trattati con FANS ( solo il 9,4% è stato trattato con oppioidi!). Il tutto con un buon profilo di sicurezza (Borobia 2019)

Lo studio italiano

Lo studio MEDITA (Methoxyflurane in Emergency Department in ITAly), ha portato nuove e ancora più solide conferme riuscendo a confrontare testa-testa il metossiflurano con la morfina per il dolore severo, e con il paracetamolo o il ketoprofene per il dolore moderato. 

In pazienti con trauma ortopedico, la superiorità del metossifururano è stata dimostrata sia per il dolore moderato che severo.

Il tempo mediano per il sollievo dal dolore è stato di 9 minuti per il metossifururano e 15 minuti per il trattamento analgesico standard.

Il 70% dei pazienti trattati con metossifluorano ha presentato sollievo del dolore entro 10 minuti rispetto al 35% dei pazienti trattati con terapia standard.

Eventi avversi (tutti non gravi) sono stati segnalati nel  3% del gruppo di confronto e nel 17% dei pazienti trattati con metossifururano, in particolare sono stati segnalati vertigine, ipotensione, euforia, sonnolenza.

La European Pain Initiative

Anche grazie alle evidenze dello studio MEDITA il metossiflurano è stato inserito come trattamento di prima linea del dolore acuto in emergenza di grado moderato e severo nelle recentissime linee guida dell’EUSEM (European Society for Emergency Medicine).

VEDIAMO QUALCHE RISVOLTO PRATICO

Come si somministra ?

Si tratta di un farmaco per via inalatoria che il paziente si autosomministra tramite un device composto da un inalatore e da una fiala da 3 ml di metossiflurano liquido. 

A chi si somministra ?

E’indicato per il sollievo del dolore moderato-severo in pazienti adulti coscienti con trauma. 

Recenti studi clinici condotti in una varietà di contesti ambulatoriali indicano che il metossifurano garantisce una buona analgesia, senza produrre sedazione profonda o depressione respiratoria, per procedure come colonscopia, biopsia prostatica, procedure dentali, biopsia del midollo osseo e gestione delle ustioni. 

 A chi NON va somministrato il metossiflurano. 

E’ controindicato nei pazienti con:

  • ipersensibilità agli anestetici fluorati
  • in caso di storia di ipertermia maligna anche familiare. 
  • alterazione della coscienza di qualsiasi tipo
  • storia di recente uso di alcol e droghe
  • Insufficienza renale clinicamente significativa
  • Insufficienza epatica clinicamente significativa
  • Instabilità cardiovascolare
  • Depressione respiratoria 

Ne è sconsigliato l’uso in concomitanza a tetracicline, aminoglucosidi, amfotericina B ed altri  medicinali nefrotossici o farmaci a induzione enzimatica.

In che dosi si somministra 

Una singola dose da 3 ml garantisce in genere analgesia per 30-60 minuti. L’effetto analgesico inizia entro 4-5 minuti con 6-10 inalazioni. 

La dose massima raccomandata è di 6 mL al giorno o 15 mL a settimana (non utilizzate in giorni consecutivi), a causa del rischio di nefrotossicità per accumulo di sostanza.

Nonostante la possibilità di insufficienza renale (se usato in dosi equivalenti all’uso come anestetico), nessun effetto collaterale significativo è stato riportato in letteratura se utilizzato in dosi fino a 6 mL/die a scopo antalgico.

Ha effetti collaterali ?

Gli effetti collaterali più frequentemente segnalati sono: sonnolenza, euforia, ipotensione, nausea e vomito. In genere sono transitori e di breve durata e svaniscono con la sospensione dell’autosomministrazione. 

Nei pazienti più anziani  è segnalata la possibilità di ipotensione e bradicardia.

Quali sono i suoi vantaggi?

La rapidità, l’efficacia e la sicurezza  dimostrate dai dati della letteratura sono dei sicuri vantaggi. 

Vie è poi da aggiungere l’utilizzo di un via di somministrazione non invasiva con un device monouso, portatile, leggero e semplice da usare.

Un altro sicuro vantaggio è l’autosomministrazione  che permette al paziente di attuare una patient controlled analgesia riducendo i tempi di monitoraggio e gestione clinica.

In quale setting lo usiamo ?

E’ sicuramente un farmaco ideale per la gestione del dolore da trauma in preospedaliero e nelle primissime fasi in Pronto Soccorso e può essere di aiuto nelle fasi di immobilizzazione e procedure dolorose ortopediche.

Riflessioni personali 

Ho preso parte allo studio MEDITA trovando conferma di quanto già la letteratura afferma.  

In tanti pazienti il metossiflurano ha garantito una buona e rapida analgesia, permettendomi di eseguire non solo la diagnostica, ma anche manovre di riduzione ed immobilizzazione con un buon confort.

Il farmaco è efficace, rapido, facile da usare e può essere autogestito dal paziente.

Se, infatti, nei primi minuti di utilizzo sono necessarie inalazioni più ravvicinate, dopo i primi 10 minuti se ne può diradare la frequenza in base alle esigenze del paziente o alla necessità di eseguire manovre dolorose.  

Personalmente, mi auguro di vederlo presto nelle ambulanze (e spero non solo in quelle medicalizzate), in Pronto Soccorso e nei PS Ortopedici. 

Ulteriore riflessione

I dati della letteratura ci dimostrano da anni quanto il trattamento analgesico non sia solo una necessità  etica.

Da un punto di vista fisiopatologico il dolore acuto aumenta il consumo di ossigeno, aumenta la pressione arteriosa, può dare tachicardia e tachipnea ed avere conseguenze emodinamiche anche rilevanti.

E’stato dimostrato che l’intensità del dolore acuto è un fattore predittivo per lo sviluppo di dolore cronico. L’interruzione precoce dei meccanismi del dolore nelle sue prime fasi può bloccare i meccanismi di amplificazione alla base dello sviluppo delle sindromi da dolore cronico.

Purtroppo, nei mesi in cui ho adoperato il farmaco nell’ambito dello studio mi è risultato ancor più evidente quanto l’oligoanalgesia sia una triste ed inaccettabile realtà dei nostri dipartimenti di emergenza. 

Nonostante gli sforzi il dolore è ubiquitario e ancora sottotrattato.  

Credo che l’arrivo di una nuova arma contro il dolore sia da festeggiare. Con il metossiflurano ci viene data una possibilità in più per garantire il diritto ad un’analgesia efficace e rapida per i nostri pazienti.

BIBLIOGRAFIA

Blair HA, Frampton JE. Methoxyflurane: A Review in Trauma Pain. Clin Drug Investig. 2016 Dec;36(12):1067-1073.

Jephcott C, Grummet J, Nguyen N et al. A review of the safety and efficacy of inhaled methoxyflurane as an analgesic for outpatient procedures. Br J Anaesth. 2018 May;120(5):1040-1048

Coffey F, Wright J, Hartshorn S, et al. STOP!: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of methoxyflurane for the treatment of acute pain. Emerg Med J 2014; 31: 613e8 

Borobia AM, Collado SG, Cardona CC et al. Inhaled Methoxyflurane Provides Greater Analgesia and Faster Onset of Action Versus Standard Analgesia in Patients With Trauma Pain: InMEDIATE: A Randomized Controlled Trial in Emergency Departments. Ann Emerg Med. 2019 Oct 14.

Mercadante S. Voza A. Serra S. et al. Analgesic Efficacy, Practicality and Safety of Inhaled Methoxyflurane Versus Standard Analgesic Treatment for Acute Trauma Pain in the Emergency Setting: A Randomised, Open-Label, Active-Controlled, Multicentre Trial in Italy (MEDITA). Adv Ther (2019) 36:3030–3046 

Hachimi-Idrissi S. Coffey F., Sforzi I et al Guidelines for the management of acute pain in emergency situations 2019 . EUSEM pain initiative October 2019

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6 Commenti

  1. Enrico

    Ho in prova il metossi da qualche giorno in extraospedaliero, troppo poco per fare delle riflessioni sul farmaco che in un primo caso non ha avuto efficacia perché il paziente non ne tollerava l’odore, continuando a tossire, nel secondo caso ho faticato a percepire il sollievo di uno stoico ragazzo straniero, che poco mi comunicava le sue sensazioni. Probabilmente nel secondo caso era più un dolore severo che moderato e alla fine il Fentanil ha migliorato davvero la situazione.
    Mi aggancio alla riflessione finale però per una considerazione: il problema sono i farmaci o la cultura? Ci serviva davvero un nuovo farmaco per fare analgesia in sicurezza in extraospedaliero?
    Lavoro in una regione dove nell’ultimo anno si è spinto parecchio sull’analgesia già in fase extraospedaliera, in uso anche a personale infermieristico secondo più che efficaci protocolli. Il Metossi mi piace, mi incuriosisce, ha la sua nicchia di pazienti dove può essere davvero utile, ma se ne sentiamo davvero il bisogno credo sia solo un problema di immotivata paura da oppioidi. Che non sono solo la morfina, soprattutto nel trauma extraospedaliero.

    1. sossio serra

      Concordo, il problema dell’oligoanalgesia è prima di tutto culturale e la troppo diffusa ed ingiustificata paura degli oppiodi è solo una parte del problema.

      Credo però che non si debba fare l’errore di considerare il metossiflurano come un’alternativa agli oppioidi o peggio come un farmaco che esclude l’uso degli oppioidi.
      La terapia del dolore deve essere un continuum dal preH alla dimissione del paziente, in questo contesto il metossiflurano, per le sue caratteristiche, trova collocazione nelle primissime fasi di gestione del paziente con trauma degli arti. Pensiamo non solo al trasporto, ma anche all’estricazione, all’immobilizzazione, oppure alle procedure di riduzione cruenta e di diagnostica.
      Il metossiflurano ci offre numerosi vantaggi: facilità di utilizzo, efficacia anche nel dolore severo, in gran parte del mondo viene somministrato da paramedici, si somministra senza un accesso venoso, riduce all’osso la necessità di monitoraggio e , cosa importante, ci permette di fare una patient controlled analgesia (PCA) poiché il paziente lo autogestisce in base alle sue necessità. Questo non deve però far calare la nostra attenzione, perché aver dato un farmaco per il dolore nelle primissime fasi non ci esime dal dover rivalutare quel dolore e trattarlo nella maniera più opportuna con i farmaci giusti durante tutta la gestione di quel paziente.
      E’evidente che c’è una battaglia culturale che ancora va portata avanti in termini di formazione, diffusione di conoscenze, procedure, attivazione di protocolli medici ed infermieristici per un’analgesia precoce ed efficace.
      Come già detto sopra, nell’ambito del conttinuum della terapia del dolore, l’attenzione per l’analgesia deve andare dal preH alla dimissione. Con l’arrivo del metossiflurano ci viene data un’arma in più, e questa è una buona notizia.

    1. Sossio Serra

      Sì, è vero non costa poco, ma quale è il costo di : accesso venoso, catetere vascolare, flebo, raccordo e prolunga per flebo., siringa e quanto altro necessario per fare una terapia endovena?
      Senza contare il costo del tempo che guadagna il personale sanitario e quello che guadagna il paziente in analgesia.
      Forse ne può valere la spesa…

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