Fitz-Hugh che cosa?

Ho sempre avuto sentimenti controversi nei confronti degli eponimi. Per uno un tantino narcisista, come me, il giusto direi per contribuire ad un blog, ha sempre inorgoglito poter citare qualche sindrome dal nome roboante e pomposo. Almeno tanto quanto mi lascia indispettito scoprire l’esistenza dell’ennesima sindrome di cui non ho mai sentito parlare. A maggior ragione se questa si materializza nella persona fisica di un paziente e mi casca tra capo e collo senza alcun preavviso.

Probabilmente per molti lettori del blog non sarà un’entità sconosciuta. Pazienza. Sicuramente esiste qualcuno che, come me, non ne aveva mai sentito parlare. A dire il vero non è poi questo che mi ha avvilito. Piuttosto la consapevolezza, mai sufficientemente radicata, che a furia di vedere pazienti capita di incappare in qualcosa d’infrequente, se non addirittura raro, verso il quale l’esperienza è un’arma spuntata. Una consapevolezza inasprita dall’inquietante pensiero di avere liquidato, chissà quante altre patologie, con il termine, vago e autoassolutorio, di “addominalgia indifferenziata”. Pazienza ancora una volta. Il profilo ideale del medico di medicina d’urgenza ed emergenza, secondo me, è quello di chi è incline alla teoria di Bayes, piuttosto che a quella frequentista.

Sto divagando. Vi voglio parlare appunto di un caso di dolore addominale. Una giovane donna, in età fertile, che accede nuovamente in PS dopo essere stata valutata alcune ore prima per la stessa sintomatologia.

I rientri non sono mai piacevoli. Sappiamo com’è. Molti di quelli che hanno multipli accessi consecutivi, in realtà, hanno avuto un adeguato work up diagnostico, generalmente proporzionato alla presentazione clinica ed al sospetto che esso genera. Ciononostante tra le ragioni di reingresso in PS c’è, spesso un fallimento, non diagnostico, ma comunicativo. Non è stato spiegato loro, in modo comprensibile, quello che si devono ragionevolmente aspettare. Altri invece ritornano appropriatamente seguendo le istruzioni date alla dimissione.

Questo è il caso della paziente che si presenta in ambulatorio. Dopo un miglioramento parziale del dolore ottenuto con la somministrazione di paracetamolo e FANS, il dolore si è ripresentato in modo lancinante. Fa fatica anche a parlare perché qualsiasi sollecitazione dell’addome genera un dolore violento. Pertanto attenendosi alle istruzioni di dimissione, è ritornata. La sintomatologia è esordita a livello dell’ipocondrio di destra. Con il tempo si è estesa all’epigastrio con un’irradiazione al fianco omolaterale. Nel corso del precedente accesso era stata riscontrata una leucocituria ed un incremento sostanziale della PCR. Era stata dimessa con la prescrizione di ciprofloxacina e paracetamolo 1grx3, nel sospetto di un’infezione delle alte vie urinarie. L’ecografia addominale non aveva evidenziato nulla di rimarchevole, se non forse una lieve dilatazione calico-pielica a destra, che aveva ulteriormente accreditato l’ipotesi dell’infezione delle vie urinarie. Nessun riscontro di rilievo a carico della colecisti sia in termini di litiasi che di flogosi. Non vi era versamento endoperitoneale.

Adesso però la situazione è notevolmente cambiata. Il quadro che si presenta è quello di un addome acuto con un franco peritonismo diffuso, ben diverso dall’obiettività riscontrata durante la prima valutazione. Permane una spiccata dolorabilità nel quadrante superiore di destra, ma in un quadro di esteso interessamento dell’addome. La temperatura corporea è di 37.6°C.

Faccio due conti. Una colecistite è pur sempre possibile, ma poco probabile. La paziente inoltre è già appendicectomizzata. Una pielonefrite, invece, poco avrebbe a che vedere con dei segni fisici conclamati di peritonite. Penso entusiasticamente che l’ecografo mi aiuterà.

Non è cosi. Non trovo nulla, se non una minuscola quantità di liquido periciecale ed un accenno alla dilatazione delle vie biliari a carico del lobo sinistro, così modesto da lasciarmi dubbioso riguardo al suo possibile significato.

La pancia è brutta e così mi persuado che è il caso di passare a un’indagine di secondo livello. Sono convinto che la paziente abbia una patologia d’interesse chirurgico. A pelle, credo possa esserci una perforazione. Razionalmente non ho elementi per sostenere questo mio convincimento. Concordo una TC addome senza e con mdc. Somministro 200mcg di fentanile ottenendo una riduzione parziale della sintomatologia e riprendo a scalare la lista dei pazienti in attesa.

Dopo un po’ mi chiama la collega della radiologia: “puoi fare un salto in studio? Sarà il caso che veda anche tu”.

“…nella fase arteriosa si apprezza iperdensità della capsula epatica anteriore e del parenchima epatico marginale sottostante la capsula del lobo di sinistra e in piani passanti per i segmenti IV, V e VI. Tale iperdensità riferibile a fatti flogistici – capsulite – si omogeneizza completamente nella fase venosa…”

Lo studio radiologico evidenzia una periepatite. Oltre questo vi è una piccola raccolta ascessuale perirettale. Sia io che il radiologo ci guardiamo un po’ incerti. La prima ricerca bibliografica ci porta un po’ fuori strada. Il termine periepatite, che pure è l’elemento radiologico qualificante, se utilizzato ai fini dell’indagine delle pubblicazioni dà risultati scarsi e settoriali.

Infatti, la malattia della paziente è più comunemente nota come sindrome di (Stajano)Fitz-Hugh-Curtis, ma lo scopriamo a posteriori.

Tra il 1920 ed il 1934 Carlos Stajano, Thomas Fitz-Hugh e Arthur Curtis osservarono, in modo indipendente, la presenza di aderenze tra la parete addominale e la capsula epatica in donne affette da infezioni pelviche in atto o pregresse. Le aderenze erano particolarmente abbondanti e tenaci con un aspetto caratteristicamente a corda di violino. Esse rappresentavano l’esito di una pericapsulite epatica che si presentava con dolore addominale anche di lunga durata localizzato a livello dell’ipocondrio destro. Da qui il termine di periepatite. L’interessamento epatico infatti è solo marginale e secondario al processo flogistico della glissoniana.

Epidemiologia.

La reale prevalenza di questa sindrome è difficile da stabilire. La diagnosi è problematica venendo posta spesso al momento di esplorazioni chirurgiche o laparoscopiche, sebbene l’utilizzo, oggi più frequente, della Tc ne faciliti il riscontro. Molti casi non sono riconosciuti poiché le caratteristiche di presentazione la fanno spesso confondere con altre patologie più comuni, particolarmente quelle di tipo biliare.

I dati che abbiamo a disposizione partono dal comune denominatore di indagini eseguite in pazienti con una nota diagnosi di PID. Non tutti i casi sono sintomatici, pur in presenza di fenomeni aderenziali estesi.

La prevalenza di sindrome di Fitz-Hugh-Curtis alla valutazione laparoscopica varia tra il 4% ed il 37% nelle casistiche riportate. Da uno studio retrospettivo recente è emerso che la diagnosi è stata posta nel dipartimento di emergenza in 94 pazienti, sintomatici, durante un periodo di due anni. Un numero considerevole trattandosi di un dipartimento con soli 40000 accessi annui. La diagnosi in questo caso era ottenuta tramite TC addominale con mdc. Sono dati difficilmente generalizzabili: è evidente che la diagnosi è stata perseguita in un contesto di elevato sospetto clinico e probabilmente di elevata prevalenza. Certo fa pensare riguardo al fatto che non è poi un’evenienza così infrequente.

Segni, sintomi e laboratorio.

La presentazione sintomatologica è anch’essa poco definita. Nella maggior parte dei casi il dolore in ipocondrio di destra è la manifestazione più frequente (70% dei casi circa). Quest’ultimo ha esordio piuttosto brusco ed è accentuato dal respiro, tosse e dalla palpazione anche superficiale. Caratteristicamente non vi è quasi mai dolenzia pelvica né evocata né spontanea. La febbre è infrequente. Può esserci leucocitosi neutrofila. La PCR e la VES sono generalmente elevate, mentre le transaminasi sono solo modestamente incrementate, quando alterate. Tra i riscontri obiettivi descritti da Fitz-Hugh è riportato anche la presenza di rumori di sfregamento all’auscultazione a livello del margine costale anteriore. Talora la localizzazione del dolore ed il suo aspetto pleuritico spostano l’attenzione diagnostica verso il polmone. A questo proposito è da ricordare che il D-dimero sarà probabilmente alterato, come spesso avviene in presenza di liquido ascitico che ha una spiccata attività intrinseca fibrinolitica.

Patogeni.

La Naesseria gonorrhoeae è stato il patogeno inizialmente ritenuto responsabile di questa sindrome. In realtà, sebbene la malattia infiammatoria causata dal gonococco sia talora la causa della sindrome non è l’unica possibile noxa infettiva e non è la più frequente. Ne esistono svariate anche molto differenti e, sebbene raramente, la sindrome è stata riscontrata anche in pazienti di sesso maschile.

Dai dati disponibili in letteratura la sindrome di Fitz-Hugh-Curtis è stata associata ai seguenti patogeni:

• Chlamydia trachomatis (probabilmente la causa più comune riscontrata sino al 90% dei casi; rapporto 5:1 con N. gonorrhoeae)
• N. gonorrhoeae (rara <1%)
• Gardenella vaginalis
• E. Coli
• Streptococco
• Paragonimus westermani
• Fasciola
• Mycobacterium tubercolosis (localizzazioni a partenza genitale)
• Mycobacterium altre sp.

Gli agenti infestanti come il Paragominus westermani vengono contratti per via orale generalmente dopo il consumo di pesce crudo. Si tratta di zoonosi che stanno riemergendo nei paesi asiatici (il Giappone in particolare), ma estremamente rare. In alcuni casi un patogeno responsabile non viene identificato. È alquanto controverso inoltre se l’endometriosi possa risultare in quadri simili.

Diagnostica.

L’ecografia ha un ruolo ancillare. In caso di versamento ascitico abbondante è possibile apprezzare la presenza delle aderenze tra la capsula epatica e la parete addominale. Si tratta di un’evenienza infrequente. Un autore ha riportato l’incremento dello spazio extrarenale anteriore come caratteristica ecografica associata alla sindrome. Generalmente l’ecografia è più utile nell’escludere cause alternative, particolarmente quelle biliari.

La TC con mdc ha apparentemente un ruolo rilevante nel porre la diagnosi dato il peculiare quadro con cui la sindrome si presenta. Tipicamente l’esame evidenzia un’enhancement capsulare omogeneo durante la fase arteriosa a testimonianza di un incremento del flusso sanguigno innescato dallo stato infiammatorio. Questo riscontro si protrae nella fase di acquisizione ritardata probabilmente a causa della fibrosi che si sviluppa. Talora l’interessamento della superficie epatica riguarda solo le porzioni anteriori.

Fisiopatologia.

La disseminazione ematica è improbabile, come peraltro la diffusione per via linfatica considerando che il drenaggio linfatico dell’apparato riproduttivo femminile è prevalentemente diretto retroperitonealmente senza evidenza di connessione con il sistema linfatico subdiaframmatico.

Più probabile è invece la contaminazione diretta della capsula epatica per via endoperitoneale. Per chi, come me, ha esperienza di ecografia in urgenza non è infrequente riscontrare la presenza di liquido libero nel recesso del Morison in caso di patologie pelviche. I patogeni migrerebbero dalle tube di fallopio attraverso la doccia paracolica sino alla capsula epatica. Il fluido peritoneale è spinto dalla pelvi verso il diaframma prevalentemente sul lato destro e questo spiegherebbe il perché della peculiare localizzazione del problema. A posteriori posso dire di avere assistito almeno due casi di appendicite complicata che si presentavano con un quadro di dolore in ipocondrio destro simile a quello della sindrome di Fitz-Hugh-Curtis e che in effetti presentavano liquido libero periepatico.

Sul perché l’infezione non si propaghi a posteriori in altre sedi e su come questo possa verificarsi nell’uomo è meno chiaro. Non è da escludere che vi siano anche predisposizioni immulogiche dell’ospite e che la reazione sia in parte mediata da una esagerata risposta immune.

Terapia.

La terapia è conservativa ed è basata sugli stessi regimi antibiotici che si utilizzano per la PID. Stando alle linee guida della CDC che risalgono al 2010, ma rimangono ancora di riferimento, le opzioni in relazione alla via di somministrazione sono le seguenti:

1) Per le forme lieve-moderate un trattamento principalmente per via orale è possibile in regime extraespodaliero.

• Ceftriaxone 250 mg im singola dose seguita da Doxiciclina 100mg 1 cpr ogni dodici ore +/- metronidazolo 500 mg 1cpr ogni 12 ore per 14 giorni

oppure

• Cefoxitina 2g im con probenicid 1 gr orale in singola dose, seguito da Doxiciclina 100mg 1 cpr ogni dodici ore +/- metronidazolo 500 mg 1cpr ogni 12 ore per 14 giorni

oppure

• Cefalosporina di terza generazione (ad es. cefotaxime singola dose), seguito da Doxiciclina 100mg 1 cpr ogni dodici ore +/- metronidazolo 500 mg 1cpr ogni 12 ore per 14 giorni

2) La via parenterale è utilizzata per i pazienti ospedalizzati o impossibilitati ad usufruire della via enterale. Dal momento che la via endovenosa non abbia dimostrato vantaggi in termini di efficacia è indicato il passaggio a quella enterale appena possibile, particolarmente per la doxiciclina che può causare dolore. Ci sono tre possibili regimi.

Regime A

• Cefotetan 2 g EV ogni 12 ore
  oppure
  Cefoxitina 2 g EV ogni 6 ore
  +
  Doxiciclina 100 mg orally o EV ogni 12 ore

Regime B

• Clindamicina 900 mg EV ogni 8 ore
  +
  Gentamicina dose di caricao EV (2 mg/kg), seguita dalla dose di mantenimento (1.5 mg/kg) ogni 8 ore. In alternativa una singola dose giornaliera (3–5 mg/kg) può essere utilizzata.

Regime alternativo

• Ampicillina/Sulbactam 3 g EV ogni 6 ore
  +
  Doxicicline 100 mg orally or EV ogni 12 ore

Il trattamento chirurgico (laparoscopico) è riservato ai rari casi che rimangono ancora sintomatici dopo un adeguato trattamento e si basa sostanzialmente sulla lisi della aderenze.