mercoledì 1 Dicembre 2021

Fra Capo e Collo

Dani

Dani ha davvero una bruttissima lacerazione a livello di tutto l’elice, giù fino al lobo ed alla regione laterale del collo. Non ho capito come se le è creata ma in questo momento non mi interessa neanche così tanto. Sono solo interessato al suo trago ed al suo antitrago.

Li guardo e penso. “L’orecchio: il mio acerrimo nemico”.

Dani mi guarda senza parlare ma io leggo la nuvoletta che è comparsa vicino alla sua testa. “Ma davvero la vuole suturare questo qua?”.

Io lo fisso e penso “Caro Dani, hai ragione, ma non c’è la fila fuori di chirurghi plastici a cui chiedere consigli.”

Lui mi sorride, forse per darmi o darsi coraggio ma In verità è preoccupato. E’ cambiata adesso la nuvoletta, ora c’è scritto: “Se la fai male, cerca almeno di non farmi male”.

Io mi rincuoro. Le sue nuvolette sono spiritose e poi mi sono ricordato di un post su empills di qualche anno fa, certo che mi guiderà nella sutura dell’orecchio.

Ma come posso evitare che abbia dolore?

Danni

Sono lì pronto a fare danni quando arriva lui. L’angelo, il tuo custode, la tua salvezza, il tuo porto. Ti dice: “bloccali il plesso cervicale superficiale”. E tu abbozzi, sorridi, ringrazi. E poi studi, perchè non sai di cosa sta parlando.

Plesso cervicale superficiale: anatomia ed innervazione

Il plesso cervicale origina dai nervi C1-C4; i rami ventrali di C2-C4 emergono dal margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo (SCM), all’incrocio con la vena giugulare esterna, al livello del polo superiore della cartilagine tiroidea e costituiscono il plesso cervicale superficiale.

Anatomia del plesso cervicale e sua emergenza dietro al margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo (1) all’intersezione con la vena giugulare esterna (4). 2: Processo Mastoideo. 3: Clavicola. 5: Nervo auricolare maggiore

Il plesso cervicale superficiale è composto da 4 nervi distinti: il grande auricolare (C2-C3) – l’occipitale minore (C2) – il cervicale trasverso (C2-C3) – il sopraclavicolare (C3-C4).

Questi nervi forniscono l’innervazione sensitiva alla cute ed alle strutture superficiali di una grossa area anatomica che include il collo anterolaterale, l’area sottomandibolare, la zona sovrastante la clavicola e la porzione superiore del petto, il capo superiore della spalla ed alcune porzioni dell’orecchio.

Mentre i rami del plesso cervicale superficiale innervano la cute e le strutture superficiali di testa collo e spalla, i rami del plesso cervicale profondo innervano le strutture più profonde del collo includendo i muscoli cervicali, il diaframma (nervo frenico) ed il trapezio.

Blocchi cervicali

I blocchi del plesso cervicale sono definiti dal sito di iniezione relativo alla fascia cervicale profonda; esistono due “strati”: la fascia di rivestimento dello SCM e la fascia prevertebrale, profonda.

Un blocco del plesso cervicale superficiale è eseguito tramite iniezioni di anestetico locale superficiali alla fascia cervicale; il blocco profondo è caratterizzata dalla iniezione di farmaci sotto la fascia prevertebrale.

Una parte della letteratura lo considera sempre come superficiale, una parte lo etichetta come blocco cervicale intermedio quello eseguito con iniezioni fra le due fasce. Questo tipo di blocco è, spesso, quello maggiormente descritto in letteratura ed anche in queso post.

Il SCM forma una sorta di tetto sopra i nervi del plesso cervicale superficiale. Le radici si combinano per formare i 4 rami nervosi terminali prima elencati che emergono dieto il bordo posteriore del SCM. 

Pertanto anatomicamente parlando il plesso si trova all’altezza della quarta vertebra cervicale, davanti al muscolo scaleno medio / elevatore della scapola e coperto dallo SCM.

Blocco del Plesso cervicale Profondo

I blocchi del plesso cervicale profondo sono raramente eseguiti per:

  • Maggiore difficoltà operativa
  • Efficacia del blocco inadeguata
  • Rischi di complicanze severe: iniezione di Anestetico locale subdurale o intravascolare (arteria vertebrale – sindrome LAST), rischio di paralisi del plesso brachiale, del nervo frenico (paralisi emidiaframmatica), ma anche disfonia e raucedine da paralisi del nervo laringeo ricorrente e sindrome di Horner da disfunzione della catena simpatica cervicale

Blocco del plesso cervicale Superficiale/Intermedio

Ecco il nostro mantra

“ Unlike other common nerve blocks, the SCP block does not target an individual nerve but instead targets the fascial plane containing the SCP.

Scopo ed Indicazioni

Lo scopo di tale blocco è fornire analgesia/anestesia alle strutture superficiali del collo e della clavicola, della porzione superiore della spalla e della maggior parte delle strutture esterne dell’orecchio.

Pertanto in DEA tale blocco può essere usato per drenare ascessi / suturare ferite del collo e del lobo dell’orecchio, per l’analgesia della fratture di clavicola, come un alternativa alla infiltrazione locale anestetica per il posizionamento di accesso venoso centrale in vena giugulare interna, ma anche per la procedura di tracheostomia.

Informazione sonografica

Il plesso cervicale o i suoi componenti possono essere visualizzati come un piccolo gruppo di strutture ovali scure ipoecoegene laterali o profonde al margine posterolaterale del SCM; più spesso tuttavia queste strutture non sono ben definite e difficilmente distinguibili dal circostante tessuto connettivo.

Pertanto il nostro obiettivo per “silenziare” il plesso cervicale sarà porre l’anestetico nel piano fasciale appena sottostante il corpo muscolare dello sternocleidomastoideo al livello di C4 dove il plesso cervicale emerge dal margine posteriore di tale muscolo. In questo modo depositiamo l’anestetico locale nei pressi delle branche sensitive delle radice nervose C2-C3-C4, visualizzando la diffusione nel corretto piano evitando inserimenti eccessivamente profondi e rischiosi.

Equipaggiamento

Ciò che serve è riassunto nella slide sottostante.

E’ sufficiente una siringa di 10 ml riempita con 6-8 cc di anestetico locale (lidocaina 1%) ed un ago piccolo (5 cm di lunghezza, 25 gauge di larghezza).

Posizionarsi

Il paziente deve essere posto o in decubito laterale con il lato interessato verso l’alto o in posizione supina con la testa ruotato controlaterale al lato interessato.

La macchina ecografica deve essere, come al solito, posizionata controlaterale al lato interessato in modo tale da permettere agevolmente all’operatore di vedere su una linea retta sia lo schermo sia il punto di iniezione.

L’operatore deve essere posizionato a fianco del paziente, sul lato interessato dalla procedura

Anatomia Sonografica

La sonda lineare ad alta frequenza deve posizionarsi trasversalmente sulla porzione anteriore del collo a livello della tiroide / cartilagine tiroidea. Da tale scansione la sonda dovrà muoversi verso l’alto al livello di C4 (polso superiore della cartilagine tiroidea) e quindi lateralmente: sarà necessario identificare la vena giugulare interna, la arteria carotide comune, il muscolo sternocleidomastoideo (SCM) e spostarsi lateralmente fino alla sua estremità postero/laterale, in modo tale che compaia, lateralmente, nella immagine anche il muscolo elevatore della scapola (LSM).

Il plesso cervicale superficiale è appena sotto il “becco” dello SCM e potra (eventualmente) essere notato come una struttura solitamente ipoecogena fra il SCM e appena sopra il LSM.

Attenzione: una visualizzazione dei muscoli scaleni e dei componenti del plesso brachiale potrebbe indicare una posiziona troppo caudale; normalmente al livello di C4 i muscoli scaleni sono tipicamente abbastanza piccoli o profondi o non visualizzabili (ciò vale in particolare per lo scaleno anteriore).

Altri landmarker comunemente usati per determinare il corretto livello cervicale del SCP sono:

  • il punto medio del SCM dalla mastoide al punto di inserzione clavicolare
  • Il punto in cui la vena giugulare esterna supera il bordo posterolaterale del SCM

L’utilizzo del color doppler è utile per valutare la presenza o meno di vascolarizzazione aberrante.

Procedura

Con un approccio posteriore in plane lateromediale, l’operatore visualizzerà chiaramente l’ago durante tutta la procedura. L’obiettivo è guidare la punta dell’ago appena sotto il margine affusolato posterolaterale del SCM nello strato fasciale compreso fra il SCM ed il LSM.

Una gentile somministrazione di anestetico locale dovrebbe assicurare una comparsa di liquido anecogeno sullo schermo ed una sua diffusione, separando la fascia che riveste il SCM dalla fascia prevertebrale.

Complicanze

  • Infezioni ed Ematomi
  • Danno nervoso periferico
  • Somministrazione intratecale di AL con conseguente anestesia spinale
  • Sindrome LAST
  • Nel caso di una scelta del punto di iniezione troppo bassa o nel caso di iniezione troppo profonda (fascia prevertebrale) possono verficarsi il blocco del plesso cervicale profondo, del plesso brachiale, ma soprattutto, del nervo frenico (paralisi emidiaframmma) o del nervo laringeo ricorrente (raucedine e disfonia) o della catena simpatica cervicale (sindrome di horner).

Abbiamo fatti Danni?

Dopo l’anestesia locoregionale ecoguidata, Danni respira ancora, parlava, vedeva. Ottimo adesso possiamo provare a farlo ridiventare nuovamente bello.

Bibliografia

  1. Herring AAet al.”The ultrasound guided superficial cervical plexus block for anesthesia and analgesia in emergency care settings”. Am J Emerg Med. 2012;30:1263-7.
  2. Shteif M et al. “The use of the supeficial cervical plexus block in the drainage of submandibular and submental abscesses—an alternative for general anesthesia”. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:2642-5.
  3. ÇiftciT et al. “A minimally painful, comfortable and safe technique for hemodialysis catheter placement in children: superficial cervical plexus block”. Hemodial Int. 2014;18:700-4.
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti