mercoledì 24 Febbraio 2021

Fratturato

Ci sono situazioni che ti lasciano addosso qualcosa.

In pronto Soccorso succede spesso. Una vita che si chiude, una vita che inizia. Una diagnosi corretta, una diagnosi giusta ma che speravi fosse sbagliata. Vite troppo corte, vite sprecate, vite vissute completamente in attesa solo di quello che insperabilmente prima o poi arriva per tutti. Democraticazia Assoluta.

Poi ci sono i giovani. Quando stanno male loro, l’emozione e lo sgomento è sempre maggiore.

Poi ci sono alcuni organi. Storicamente ammantati da un certo grado di pudore ma anche di sudore. Non prettamente necessari per una esistenza che può farne anche a meno, sicuramente fondamentali per la sopravvivenza della specie e, per qualcuno, anche per una piena e traboccante felicità. Forse scorrettamente ghettizzati nel corso della storia dalla notte dei tempi, con nomi e parole alternativi che sono diventati offese ed ingiurie. Chissà poi perchè.

Molto spesso simbolicamente mi si è rotto anche a me, anche più volte. Ma quel giorno a Fernando gli si era spaccato. Fracassato direi. Una volta sola. Ma proprio materialmente.

Chiamate un dottore!

Ci sono poche urgenze urologiche. Di alcune ne abbiamo già parlato in precedenti post. In tutte dobbiamo comunque avere sempre un alto livello di sospetto per possibili gravi conseguenze e rapidamente coinvolgere lo specialista nel caso di un necessario intervento chirurgico urgente. I traumi penieni e la frattura del pene sono uno di questi casi.

Traumi Penieni

I traumi del pene non sono comuni nel dipartimenti di emergenza (incidenza di 1 su 175.000 accessi in dea) ed il loro arrivo è spesso salutato con una certa popolarità ed accompagnato con un filo di ilarità e festività.

Il pene è sovente meno danneggiato rispetto ad altre parti del corpo ma può essere ferito in diverse circostanze: attività sessuale, incidenti lavorativi o stradali, cadute, ustioni, ferite da arma da fuoco, lesioni iatrogene di diversa natura.

I responsabili possono essere traumi penetranti o non penetranti. Utile valutare se il trauma è occorso in caso di pene flaccido o eretto, poiché il danno risultante può essere estremamente differente. Il pene eretto è sicuramente più vulnerabile ai danni per una riduzione dello spessore delle tonache connettive che in qualche modo lo proteggono.

In caso di traumi penetranti una valutazione clinica e se necessario una esplorazione chirurgica è spesso necessario per una completa valutazione diagnostica terapeutica e per valutare il coinvolgimento di cute, tessuto erettile ed uretra.

I traumi non penetranti (blunt) sono maggiormente insidiosi. In questi contesti un trauma chiuso o un improvvisa flessione causa un incremento della pressione intracavernosa che determina una lesione di tali tessuti. Tali traumi possono determinare fratture del pene, ematomi cavernosi o ematomi extratunicali. Un trauma a pene eretto può creare oltre alla lesioni soprariportate anche lesione uretrali. L’importanza di tali lesioni risiede nella possibile conseguenza di fibrosi o disfunzione erettile se non trattate tempestivamente. Spesso ad una valutazione clinica è necessaria una valutazione radiologica per una corretta gestione diagnosticoterapeutica.

Un trauma a pene flaccido è associato a lesioni meno “pericolose” conducendo a possibili ematomi intracavernosi senza lacerazione della tonaca albuginea.

Rare sono le rotture di arteria cavernosa che possono condurre ad una sorta di fistola artero (lacunare)venosa nel corpo cavernosa con la conseguenza di un priapismo ad alto flusso

Anatomia del Pene

Il pene è composta da due corpi cavernosi (CC) dorsali ed un corpo spongioso (CS) ventrale dell’uretra, ricoperti da involucri di tessuto connettivo e superficialmente dalla cute. La tonaca albuginea (TA) è una guaina fibroelastica che circonda direttamente i due corpi cavernosi, spessa circa 1-3 mm durante lo stato flaccido del pene. La vascolarizzazione arteriosa è sostenuta da tre principali coppie di vasi: l’arteria dorsale, l’arteria cavernosa e l’arteria bulbouretrale. Il drenaggio venoso è permesso tramite le vene dorsali, superficiali e profonde.

Anatomia Assiale Schematica del Pene (2)

Ecograficamente i corpi cavernosi (composti da spazi sinusoidali con cellule muscolari liscie e endotelio) sono identificati come due strutture circolari omogenee ipoecogene, circondate da una struttura lineare iperecogena, la TA. Il corpo spongioso appare anche esso come una struttura circolare omogenea ventrale ma iperecogena rispetto ai CC; è attraversato in tutta la sua lunghezza dalla uretra. L’arteria cavernosa è visualizzata sulla porzione mediale del corpo cavernoso.

Frattura di Pene

Si definisce Frattura di Pene una rottura del corpo cavernoso e della tonaca albuginea, risultando tipicamente da un trauma chiuso, tipicamente durante un rapporto sessuale o una manipolazione, meno frequentemente per altri eventi traumatici. Solitamente è coinvolto solo uno dei due CC (86.3% dei casi), con una linea di frattura trasversale, più spesso nella parte prossimale o centrale della superficie dorsale. Linee di fratture longitudinali sono rare; nel 10-20% dei casi può associarsi una lesione uretrale e/o una frattura del corpo spongioso. La presenza di queste lesioni è di grande importanza perchè si associano un aumentato tasso di complicanze e certifica ulteriormente la necessità di un intervento chirurgico urgente.

Presentazione Clinica

Come già menzionato, sovente le fratture avvengono con il pene in erezione, spesso pertanto durante un rapporto sessuale, spesso particolarmente vigoroso. Durante l’erezione infatti, la tonaca albugine che riveste i corpi cavernosi si assottiglia (da 2 mm a 0.25 mm) rendendo il pene più “fragile”. Un trauma a pene eretto (sovente contro l’osso pubico o il perineo del partner) crea una lacerazione della tonaca albuginea ed una rottura dei copri cavernosi, un intenso dolore acuto, spesso un suono tipicamente scoppiettante e successivamente un rapida detumescenza (triade tipica) con un successiva edema, ematoma e deformità, spesso una deviazione dal lato fratturato. Uretroraggia ed incapacità ad urinare sono suggestive di un danno uretrale.

tratto da (9)

Diagnosi

La diagnosi, apparente semplice, si base sulla storia anamnestica e sul riscontro clinico. Tuttavia…

I dettagli anamnestici sono spesso incompleti a causa di un misto di timore, pudore ed imbarazzo da parte dell’intervistato.

Alla valutazione clinica il pene può risultare gonfio ed ecchimotico. E’ possibile palpare il sito preciso della rottura ma l’ematoma e l’edema possono rendere non accurata la valutazione clinica. Tipico è il riscontro di deformità definita a melanzana con una elevata accuratezza diagnostica, con un ematoma sottocutaneo confinato al solo pene, dato che la organizzazione fasciale di tale organo limita la formazione dell’ematoma solamente a questo zona, nel caso in cui la fascia di Buck rimanga intatta. In casi in cui la tonaca di Buck venga lacerata, l’ematoma può estendersi allo scroto, al perineo ed alle regioni soprapubiche, ma solitamente questi casi sono da riportare ad ematomi extratunicali da rottura venosa (ematoma a farfalla).

tratto da (7)

Anche l’uretra può essere danneggiata contemporaneamente, determinando ematuria macroscopica, sangue a livello del meato esterno e ritenzione urinaria con impossibilità allo svuotamento vescicale.

La diagnosi può limitarsi alla valutazione clinica ma spesso uno studio radiologico è sovente necessario, anche a causa di una variabilità di presentazione clinica, spesso per differenziare una vera frattura di pene con indicazione chirurgica urgente da una pseudofrattura con indicata gestione conservativa (ematoma cavernoso senza lesione della TA, ematoma extratonacale da lesione delle vene dorsali del pene, danno dei tessuti molli) e per localizzare correttamente il sito di rottura. Possono venire in aiuto per una corretta valutazione della presenza di una lesione della tonica albuginea

  • Valutazione Ecografica con utilizzo di colore e doppler spettrale: rapida, non invasiva, economica, pratica con alta risoluzione spaziale; ovviamente accurata in chi sa farla;
  • Risonanza Magnetica del pene: costosa, non ovunque disponibile, time-consuming ma spesso necessario per identificare piccole discontinuità della tunica albuginea, non visibili in ecografia, con un tasso di accuratezza fra il 98 ed il 100%;
  • L’uretrografia retrograda ha perso di utilizzo in favore delle precedenti metodiche di immagini.
tratto da (8)

Ecografia

Sappiamo fare l’ecografia di qualsiasi cosa ormai. Ma sappiamo fare anche un ecografia in modo umile?

Il pene è ideale per una valutazione ecografica dato la sua posizione superficiale e la sua anatomia regolare. L’esame ecografico viene eseguito con sonda lineare, con il paziente in posizione supina ed il pene in posizione anatomica, posizionato superiormente contro la parete addominale anteriore. Le scansioni di studio sono le solite trasversali e longitudinali. L’organo viene processato partendo da una estremità muovendo verso l’altra (solitamente glande –> base del pene)

tratto da (10)

L’esplorazione ecografica identifica accuratamente l’anatomia del pene, i CC, il CS e la TA (linea iperecogena) ed è in grado di localizzare esattamente la lacerazione di tale tunica (interruzione focale della sottile linea iperecogena con spesso associato ematoma locale) e gli eventuali ematomi intra o extratonacali (difetto irregolare di tipo ipo o iperecogeno).

tratto da (2)

L’integrità della TA è il fattore più importante per definire la necessità di riparazione chirurgica che è solitamente raccomandata in paziente con rottura di TA e/o rottura di uretra.

Tratto da (6)

LA letteratura riporta la capacità di identificare lesione della TA in ecografia fra 88 ed il 100%.

tratto da (4)

L’esplorazione ecografica per la valutazione della uretra è meno valida: si può identificare la discontinuità della linea iperecogena rappresentante l’uretra, l’edema o l’ematoma del corpo spongioso. La presenza di di aria in assenza di trauma penetrante identifica con certezza indirettamente la presenza di lesione uretrale; tuttavia una piccola lesione può essere non correttamente identificata. La visualizzazione ecografica è migliorata grazie all’inserimento nell’uretra di soluzione o di gel anestetico tramite una siringa posizionata direttamente nel meato.

L’ecografia è anche in grado di identificare ematomi cavernosi ed ematomi intra ed extratonacali. L’aspetto sonografico dipende dal timing del sanguinamento; in fase acuta appaiono come masse ipo-anecogene, quindi successivamente si organizzano assumendo un aspetto iperecogeno, eventualmente settato.

tratto da (10)

Terapia

Una frattura di pene ha il rischio di complicanze tardive: la necrosi, la fibrosi, sviluppo di sindrome dolorose croniche, la cicatrizzazione con deformità ed accorciamento dell’organo, disfunzione erettile o erezioni dolorose. La terapia chirurgica è indicata in caso di lacerazione della TA e di lesione uretrale, entro 6-12 ore dal trauma, per ridurre il rischio di tali complicanze. Altre situazioni traumatiche ma senza lesione della TA o rottura uretrale possono essere gestite conservativamente.

tratto da (7)

La terapia della frattura di pene richiede una pronta esplorazione e riparazione chirurgica. Attraverso una incisione scrotopenale o tramite una incisione distale (tipo circoncisione), il pene viene esplorato per la ricerca della lacerazione albuginea e dei corpi cavernosi che vengono ad essere suturati e l’evacuazione di eventuali ematomi cavernosi associati. Una concomitante lacerazione uretrale, spesso diagnostica in sala operatoria con una cistoscopia, è riparata contestualmente.

Lacerazione della tonaca albuginea (frecce gialle) e della uretra (frecce bianche). Tratto da (5)

Il paziente deve astenersi per parecchie settimane per permettere alla tonaca albuginea di guarire completamente.

E Fernando?

Fernando doveva essere guarito prima nell’anima rispetto al corpo. Ricordo il suo dolore ma soprattutto la sua sofferenza per l’incubo concreto ai suoi occhi di una esistenza futura popolata dagli spettri di una menomazione fisica. Prima dell’urologo Fernando lo potevamo salvare noi. O almeno inviarlo in sala operatoria con meno timore e più speranza.

Quindi facili battute ammantate di un ironia leggera ma efficace, una flebo di incoraggiamento, una necessaria copertura antidolorifica e una sensazione di benessere ottenuto con la ketamina. E poi un blocco nervoso anestetico locale. Ma questo è l’argomento per un prossimo post.

Bibliografia

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  11. Izzo L et al. “The role of imaging in penile fracture Our experience”. Ann Ital Chir. 2019;90:330-334
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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