Il post viene fuori dalla curiosità di scoprire dove volessero “andare a parare” gli autori di questo recentissimo articolo: “Comparison of complications secondary to cardiopulmonary resuscitation between out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) and in-hospital cardiac arrest (IHCA)” [1].
Mi spiego subito…
Lo studio retrospettivo di cui sopra analizza i dati di un registro di arresti cardiaci di 2 ospedali universitari di Seoul, Repubblica di Korea, nel periodo compreso tra Gennaio 2009 e Maggio 2014.
Su un totale di 2153 arresti cardiaci, i ROSC erano 939: esclusi i traumatici, i paziente con età inferiore a 18 anni e coloro che non avevano eseguito la TC torace entro 48 ore, 148 ROSC sono stati inclusi nell’analisi statistica.
La distribuzione tra arresti intra ed extraospedalieri risulta omogenea per cause di arresto, sesso, età e ritmo iniziale.
Fa eccezione la durata della RCP, sensibilimente differente tra i due gruppi (28.6 vs 7.9 min- vedi tabella sottostante).
Tra i risultati si legge che nei sopravvissuti a OHCA mediamente la durata della CPR in fase extraospedaliera è 17.6 minuti, della CPR in fase intraospedaliera 11 minuti (tot 28 min circa).
Nei diciassette minuti è compreso ovviamente il tempo del massaggio durante il trasporto in ambulanza.
Gli outcome considerati come complicanze sono essenzialmente fratture della gabbia toracica e lesioni toraco-addominali severe (molto più rare).
Fratture costali, spesso bilaterali, prevalentemente anteriori sono significativamente più frequenti nei sopravvissuti ad arresto extraospedaliero (Figura 2); le fratture sternali sono egualmente distribuite; contusioni polmonari e pneumotorace sono le lesioni polmonari più frequenti, con differenze non significative tra i due gruppi (contusione 34.8% vs 25.4% p= 0.23- Pnx 21.4% vs 5.1% p = 0.08). Complicanze severe (pneumoperitoneo, emoperitoneo, pnx iperteso…) sono rare (11 in totale, o OHCA, 3 IHCA).
Infine, da un’analisi statistica univariata e multivariata, sostanzialmente emerge che l’età avanzata, la maggiore durata della RCP e il setting extraospedaliero sono associati a un maggior numero di fratture costali multiple, combinate con fratture sternali e complicanze maggiori…Mentre la transizione alle linee guida 2010 non comporta differenze significative tra le complicanze citate.
Quindi, dicono, non è il massaggio cardiaco esterno effettuato con maggior intensità complessiva, come indicato dalla linee guida CPR 2010, il responsabile dei danni, ma verosimilmente il massaggio effettuato in ambulanza. I soccorritori infatti non sono in asse con il corpo e la posizione delle mani può non risultare corretta; le accelerazioni, anche da precedenti studi, risultano associate a maggiore profondità e frequenza delle compressioni per inadeguata applicazione di forza.
Mentre la CPR praticata dagli astanti, prima dei soccorsi, non comporterebbe maggior rischio di fratture.
Nella discussione oltre a parlare dei limiti di campionamento, dicono che sarebbe utile valutare prospetticamente le stesse complicanze confrontando una coorte di pazienti con ROSC prima del trasporto (nel loro studio 1 solo paziente risponde a tale criterio), per eliminare il “fattore trasporto”. Che tuttavia esiste ed i cui rischi andrebbero limitati…
Mi sono chiesta a quali “soluzioni” per limitare i danni del problema CPR durante trasporto pensassero gli autori dell’articolo proposto. L’unica che mi è sovvenuta è l’utilizzo delle compressioni meccaniche.
Argomento interessante e deludente.
Dal recente PARAMEDIC trial [2], è emerso che non c’è differenza a favore del LUCAS per sopravvivenza a 30 giorni, ROSC sostenuto, sopravvivenza a 3 e 12 mesi e outcome neurologico favorevole a 3 mesi nell’arresto preospedaliero (pazienti in arresto trasportati nel pronto soccorso più vicino con CPR in corso, eccetto quelli in l’asistolia per oltre i 20 min, nonostante manovre ALS, per i quali le manovre venivano sospese).
Stesse conclusioni cui arrivano il LINC [3] e CIRC [4]trial, tutti studi in cui sono stati applicati protocolli atti a ridurre al minimo l’interruzione delle compressioni, erogando, per esempio, gli shock con massaggio in corso. Tutti e tre i trial menzionati, sono stati inclusi in una metanalisi recentissima [5], che analizza un totale di 21.363 arresti extraospedalieri. Da quest’ultima non emerge beneficio in termini di outcome neurologco e sopravvivenza dall’uso delle compressioni meccaniche di routine nell’OHCA (sia con dispositivi LUCAS™ che Auto-Pulse™), benchè l’analisi sui soli studi non randomizzati (15 su 20), quindi con maggiori bias, sembrerebbe a favore delle compressioni meccaniche.
La conclusione è che le società scientifiche [6-7] raccomandano le compressioni manuali come standard of care, suggerendo un ruolo possibile dei dispositivi meccanici per le compressioni toraciche in situazioni rischiose per il soccorritore (es. ipotermia) o durante i trasporti o le procedure angiografiche o ECMO…
Ulteriore disillusione viene da studi che confrontano i danni da CPR standard vs meccanica.
In uno studio prospettico post-mortem [8] (reperti autoptici) su 222 pazienti non sopravvissuti ad OHCA, le fratture costali erano più frequenti in coloro che erano stati sottoposti a CPR meccanica.
Un altro studio [9], condotto retrospettivamente su 241 pazienti vittime di OHCA, con costatazione di decesso in pronto soccorso, sottoposti a TC post-mortem, mostra una maggiore incidenza di fratture costali posteriori, emoperitoneo ed emorragia retro-peritoneale, in pazienti sottoposti a CPR meccanica con AutoPulse ™ (rispetto ai dispositivi LUCAS™, l’Auto-Pulse, con la fascia di distribuzione laterale, copre una zona più ampia del torace, per cui determina maggiori danni alle coste posteriormente e all’addome).
Ritornando ai risultati dello studio iniziale, si potrebbe dedurre che la RCP in pre-ospedaliero (prima, durante e dopo il trasporto in ospedale) non solo sia più “dannosa”, come loro dimostrano, ma a quanto pare meno efficace: basti considerare la differenza nella durata della RCP tra OHCA e IHCA, con un tempo medio di RCP nella sola fase extraospedaliera nel gruppo OHCA di 17.6 min, nettamente superiore al tempo totale di RCP degli IHCA.
La realtà da cui è estrapolato l’articolo è quella coreana, che, come quella americana, affida ai paramedici il soccorso pre-ospedaliero, prevedendo il trasporto di pazienti con RCP in corso in PS, realtà del tutto diverso dalla nostra. C’è da chiedersi se non sarebbe opportuno modificare il sistema in maniera da “concludere”, nel bene o nel male (ie. ROSC vs decesso), l’intervento rianimatorio nella fase extraospedaliera.
Lo studio da cui siamo partiti è condotto su pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco (punto a favore, rispetto agli altri citati, eseguiti su cadaveri).
In prospettiva…
-Potrebbe essere utile valutare le stesse complicanze confrontando pazienti con ROSC sulla scena con i ROSC intraospedalieri, per eliminare il “fattore trasporto”?
Forse si.
-Avrebbe senso testare uno strumento che non fornisce benefici nell’arresto cardiaco extraospedaliero, per tentare di ridurre le complicanze minori (con studi post-mortem che non incoraggiano in tal senso)?
Forse no.
Forse sarebbe più opportuno riflettere sul “fattore trasporto”…
BIBLIOGRAFIA
1- Seung MK, et al. Comparison of complications secondary to cardiopulmonary resuscitation between out-of-hospital cardiac arrest and in-hospital cardiac arrest. Resuscitation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.11.004
2- Perkins GD et al. PARAMEDIC trial collaborators. Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest (PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial. Lancet. 2015 Mar 14;385(9972):947-55. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61886-9
3- Wik L, Olsen JA, Persse D, et al. Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation 2014; 85: 741–48. doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.03.005
4- Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, et al. Mechanical chest compressions and simultaneous defi brillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA 2014; 311: 53–61. doi:10.1001/jama.2013.282538.
5- Bonnes JL et al. Manual Cardiopulmonary Resuscitation Versus CPR Including a Mechanical Chest Compression Device in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Comprehensive Meta-analysis From Randomized and Observational Studies Ann Emerg Med. 2015 Nov 19. pii: S0196-0644(15)01311-6. doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.09.023.
6- Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S315-67. doi: 10.1161/CIR.0000000000000252.
7- European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015Section 1. Executive summary. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.038
8-Smekal Det al. CPR-related injuries after manual or mechanical chest compressions with the LUCAS™ device: a multicentre study of victims after unsuccessful resuscitation. Resuscitation. 2014 Dec;85(12):1708-12. doi:10.1016/j.resuscitation.2014.09.017.
9-Koga Y et al. Effects of mechanical chest compression device with a load-distributing band on post-resuscitation injuries identified by post-mortem computed tomography. Resuscitation. 2015 Nov; 96:226-31. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.08.013.0.
Interessante l’articolo e i riferimenti che leggerò attentamente. Unica nota, per ora, il riferimento a [4] è corretto ma il link porta al [3]
Non sono d’accordo che “sarebbe opportuno modificare il sistema in maniera da “concludere”, nel bene o nel male (ie. ROSC vs decesso), l’intervento rianimatorio nella fase extraospedaliera”.
Sono convinto che non sia eticamente e clinicamente corretto effettuare uno stay & play sull’ACR quando coesistano tre fattori:
1. paziente con potenzialità di buon recupero funzionale (giovane, poche comorbidità, brevi tempi di no flow)
2. masaggiatore esterno meccanico
3. centro ECMO raggiungibile in tempi ragionevoli (90 min max. via terra o via aria)
In questi casi la scelta eticamente e clinicamente più appropriata è un load play & go. Dove per play intendo ALS di buona qualità effettuato sul veicolo in movimento (ambulanza o elicottero), con l’utilizzo del massaggiatore meccanico.
Su questa strada il 118 di Firenze ha intrapreso un difficile ma spero virtuoso percorso stabilendo criteri d’inclusione e d’esclusione per i pazienti vittima di ACR da includere nel protocollo External Life Support che potrà scaturire, ci auguriamo, in vite salvate o per i non “responder” offrire una chance di donazione.
Su questa strada ci confortano le linne guida ALS 2015 che indicano l’ELS e l’utilizzo del massaggiatore meccanico (in movimento) come realtà cliniche importanti da considerare degli “standard of care”.
Dobbiamo ancora valutare che portata ha questa, che sarebbe una rivoluzione culturale, per chi (io per primo!) ha sempre gestito sul territorio dall’inizio alla fine gli arresti cardiaci, e lo dobbiamo fare con dati alla mano, cosa che attualmente non abbiamo.
Per il resto concordo perfettamente con la tua lucida analisi sui danni da massaggio cardiaco esterno e sull’articolo citato.
Grazie per la possibilità che ci date di riflettere e dibattere; al giorno d’oggi è merce rara e quindi preziosissima.
Salve.
Va detto che le ultime linee guida di Ottobre hanno pesantemente rivisto l’entusiasmo iniziale di Lucas e affini dandogli un ruolo di nicchia solo per certi casi selezionati.
Tolto che non conosco la realtà dello studio proposto in termin idi figure extraospedaliere,ma per quanto concerne il nostro territorio dobbiamo prendere atto che il gap con studi che comparino gli ACR extraH risiede tutto nelle figure che “mettiamo sul campo”,siamo un sistema nazionale basato su soccorritori che è cara grazia se hanno una certificazione regionale(ad oggi solo 4/5 regioni la rilasciano e tutte non riconoscono quelle degli altri),non riusciamo a garantire su base nazionale un trattamento uniforme e coerente degli ACR (e la cosa peggiore che si possa fare è ridurre tutto al mero trasporto con MCE in corso fatto manualmente).
I dati 2014 di Ticino Soccorso e Ticino Cuore parlano chiaro:oltre il 40% di followup positivi con esiti neurologici pari a quasi zero per gli ACR in strada e a casa,mixando la figura del first responder con DAE e equipaggi di ambulanze che tratttano solo con algoritmo ACLS(senza medici o inf. a bordo!)in una realtà con un solo ambulatorio di emodinamica attivo H24 e dislocato malamente a livello geografico.
Finchè non daremo una parvenza di omegeneità al SIS118 a livello nazionale per figure,protocolli e algoritmi difficilmente vedremo miglioramenti reali e concreti nei nostri dati,con o senza massaggaitori meccanici.
Grazie del commento, prima di tutto.
Concordo sulle tue considerazioni e, lungi da me ritenere che bisognerebbe sospendere sempre e comunque le manovre rianimatorie in preospedaliero!e’ovvio che, avendo a dispozione metodiche quali l’ecmo sarebbe mandatorio, in paz con date caratteristiche, tentare il tutto per tutto quindi usare le compressioni meccaniche per poter trasportare il paz nle centro di riferimento per la metodica. Sarebbe, peraltro, una delle indicazioni previste dalle linee guida per l’utilizzo delle compressioni meccaniche. In caso di non disponibilita’di ecmo continuo ad avere le mie perplessita’ circa il trasporto in ospedale di pazienti ancora in arresto. Grazie ancora per lo spunto riflessivo, imma