15
Mag
2012
0

Fratture costali e polmonite

Le fratture costali sono una tra le patologie di origine traumatica più frequentemente incontrate dal medico di pronto soccorso, la cui gestione è solo apparentemente semplice. Chi ricoverare? A chi e se somministrare un antibiotico profilassi? Chi seguire con uno stretto follow-up? La polmonite, sappiamo essere una delle più serie complicanze, ma qual è la vera entità di questa complicazione e quale il corretto atteggiamento clinico da tenere in queste circostanze?

Sta per essere pubblicato sugli Annals of Emergency Medicine un lavoro che cerca di fare luce sulla relazione tra fratture costali e successiva insorgenza di polmonite: Patients With Rib Fractures Do Not Develop Delayed Pneumonia: A Prospective, Multicenter Cohort Study of Minor Thoracic Injury.

L’argomento è tutt’altro che trascurabile.Si calcola infatti che ogni anno quasi 800.000 persone si recano nei dipartimenti di emergenza americani a causa di un trauma toracico, e che nel 10% dei casi il trauma esita in fratture costali. Da uno studio pubblicato nel 2003 su European Journal of Cardio-thoracic Surgery Chest injury due to blunt trauma, si deduce che in 2 casi su 3 i pazienti possono essere dimessi dal pronto soccorso. Ma questa pratica è realmente sicura?

Lo studio
Dal novembre 2006 al novembre 2010 in 4 dipartimenti di emergenza canadesi sono stati arruolati 1057 pazienti di età superiore ai 16 anni  vittime di trauma toracico minore.
I parametri presi in esame  sono stati: l’età, il sesso, l’abitudine di fumare, l’intossicazione alcolica, la presenza di comorbidità polmonari, la capacità di tossire, la presenza di atelettasie, l’intensità del dolore e il numero di fratture costali.
Criteri di esclusione sono stati: la presenza di contusione polmonare, emotorace, pneumotorace o qualsiasi altra rilevante lesione toracica o addominale. L’impossibilità di un corretto follow up ambulatoriale o un intervallo dal trauma superiore ai 3 giorni sono stati ulteriori criteri di esclusione.
Ogni medico d’urgenza coinvolto nello studio riesaminava i pazienti dopo 1 e 2 settimane dalla dimissione dal pronto soccorso. La valutazione clinica era completata dall’esecuzione della radiografia del torace in due proiezioni. Un’ intervista telefonica seguiva a 4 e 12 settimane.
La diagnosi di polmonite veniva effettuata in base ai criteri clinico radiologici durante le visite di controllo o dedotta in base a quanto appreso durante le interviste telefoniche.

Obiettivo
Obiettivo dello studio era verificare l’incidenza di polmonite “ritardata” nei pazienti dimessi dal pronto soccorso dopo un trauma toracico minore e quali fattori di rischio erano associati a questa complicazione

Risultati
– Dei 1057 partecipanti 347 (32,8%) avevano almeno una frattura costale., 87 (8,2%) l’asma e 36 (3,4%) la   broncopneumopatia cronica ostruttiva
– Solo 6 pazienti (0,6%) svilupparono la polmonite durante il follow-up
– Il rischio relativo nei pazienti con preesistente malattia polmonare e fratture costali dimostrate radiologicamente è stato 8,6
– Non è stata trovata un’associazione significativa tra sesso, abitudine di fumare, iniziale atellettasia, capacità di tossire, intossicazione alcolica e lo sviluppo successivo di polmonite.

Limitazioni
– La bassa incidenza di polmonite ha reso difficile quantificare il peso di asma e BPCO come fattori di rischio
– Non è facile, per il medico, identificare correttamente la presenza e il numero delle fratture costali e questo quindi può rappresentare una limitazione dello studio
– Il 6,3% dei pazienti non si presentarono alla visita di controllo e vennero quindi persi nel follow up

Conclusioni
Gli autori concludono che l’incidenza di polmonite dopo un trauma toracico minore nei pazienti dimessi dal pronto soccorso è molto bassa. Nondimeno è consigliabile un attento follow up nei pazienti con fratture costali e storia clinica di asma e BPCO.

Commento
Le conclusioni di questo lavoro, nonostante alcune limitazioni,  secondo me sono molto importanti. Innanzitutto ci mettono tranquilli sulla sicurezza di una dimissione in questo tipo di pazienti. Ci fanno riflettere poi sulla pratica comune e, a mio avviso da abbandonare, del trattamento antibiotico preventivo nei pazienti con fratture costali.
Ultimo suggerimento è quello di considerare le categorie a rischio, ma questo è quanto già abitualmente facciamo. Io sono solito dire- mi raccomando ritorni se compare febbre, difficoltà nella respirazione o a controllare il dolore.- Il buon senso spesso vale più di tanti studi…

0

Potresti anche essere interessato a

Procalcitonina: è utile in Pronto Soccorso?
ICU
Polmonite: quando ricoverare in area critica
blood_culture_collection
Emocolture: come, quando e perché.
trauma_maggiore_nell'anziano_torace
Trauma maggiore nell’anziano: torace

3 Commenti

  1. Una grossa limitazione dello studio (ma forse mi sono sbagliato) è la mancanza di quantificazione delle fratture: la dinamica respiratoria, e quindi la stasi di secrezioni, e quindi il pabulum per i germi e quindi la possibilità di insorgenza di flogosi infettiva, correlano con il numero di coste fratturate, spannometricamente parlando…I nostri traumatologi dicono (sempre con l’Occhimetro) che fino a 3 coste rotte non ci sono problemi, sopra le 5 fratture ricoverano di sicuro…(non per il rischio di polmonite, ma per i rischi polmonari diretti)…Lo studio avrebbe dovuto quantificare…e poi, come sarebbe che è difficile identificare la presenza o il numero di fratture…insomma, diamo un po’ di fiducia ai nostri Radiologi 🙂 In conclusione, da antibioticista, sono comunque d’accordo (incredibile, nevvero?): niente pre-emptive therapy ai pazienti con fratture costali… 🙂

  2. PG,
    lo studio aveva l’obiettivo di verificare l’incidenza di polmonite tardiva nel trauma toracico minore in assenza quindi di emotorace pneumotorace, contusione polmonare o altre lesioni rilevanti toraciche o addominali. Il numero di coste anche se criterio comunemente utilizzato per stabilire la dimissibilità non è stato considerato con questo scopo. Gli autori hanno preso in esame traumi senza fratture costali con 1 2 oppure con più di 1 , più di 2 o piu di 3 costole fratturate. Queste ultime rappresentavano il 3% dei casi. Il numero di coste poi non il solo criterio utilizzato per considerare il ricovero. Un tempo ad esempio la frattura della II costa implicava un trauma di grande severità e vista la sede poneva l’indicazione all’arteriografia per escludere lesioni aortiche mentre oggi ci accontentiamo della TC. Contento che tu concordi sulla non necessità di alcuna antibiotica preventiva nelle situazioni considerate dallo studio.

  3. Alethedeath

    Perciò molte delle contusioni radio occulte dimostrate all’eco? Probabilmente possiamo essere rassicurati anche su quelle, che in questo Studio sono finite nel campione analizzato… Meglio così.

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy