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Dic
2012
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Fratture costali tra pratica clinica ed evidenze

L’argomento potrà essere considerato da molti poco interessante anzi persino noioso. Rientra però di prepotenza nella nostra pratica clinica di tutti i giorni,  tutti i giorni infatti ci poniamo le stesse domande: quali accertamenti eseguire? Come trattare? Chi ricoverare? Come spesso quando si cerca di approfondire un argomento ci si accorge che le cose non sono poi cosi chiare.

Non è ovviamente mia intenzione fare una trattazione dettagliata ma solo provare a  dare una risposta a queste domande.

Incidenza
Negli Stati Uniti colpisce 3,5 anziani ogni 1000 ogni anno

Cause
– trauma diretto
– tosse ( sia nel paziente con osteoporosi che con osso di normale densità)
– può essere un segno importante di maltrattamento nel bambino
– da stress nell’attività sportiva

Esame fisico
Dolore nella sede interessata
Ecchimosi, crepiti alla palpazione o deformità possono essere evidenziati

Diagnosi
E’ sufficiente una diagnosi clinica?

La maggior parte degli autori concordano che in presenza di una dinamica appropriata e di un dolore locale ci troviamo, salvo prova contraria, di fronte a una frattura costale

Quali accertamenti radiologici eseguire?

Viene per lo più eseguita la radiografia antero-posteriore del torace che però puo essere negativa nel 10-15% dei casi e, in talune statistiche sino al 50%

Se il torace non è così sensibile, meglio eseguire la mirata costale o la TC?

La mirata costale cosi diffusa da noi non è praticata quasi per nulla nei paesi anglosassoni e sebbene come la TC, sia in grado di svelare un maggior numero di lesioni, non sembra sia realmente utile.Secondo le linee guida dell’American College of Radiology risulta leggermente più appropriata nei pazienti con più di 65 anni ma sempre meno che no la radiografia antero-posteriore del torace Analogo discorso vale per la TC che non andrebbe effettuata con questo scopo se non in previsione di un intervento chirurgico di riduzione aperta e fissazione interna costale(ORIF)

Qual è il ruolo dell’ecografia?

L’ecografia pur essendo maggiormente sensibile della radiografia del torace richiede molto tempo, sino a 13 minuti in alcune casistiche ed è dolorosa per il paziente. Non viene così considerato come un esame da eseguire in prima battuta e con questo scopo
Una valutazione dell’appropriatezza nella richiesta degli esami diagnostici la si può trovare su National Guideline Clearinghouse 2012. Una lesione della cartilagine costo condrale non è ovviamente visualizzabile con la radiologia.
Terapia
E’ opportuno smettere di fumare ed eseguire la incentive spirometry che si può effettuare con strumenti appositi o semplicemente eseguendo 10 respiri profondi ogni ora
Il paracetamolo è da preferire come terapia antidolorifica nell’anziano J Am Geriatr Soc 2009

Qual è il ruolo dell’ analgesia epidurale?

In una metanalisi con qualche limitazione metodologica egli adulti con fratture costali l’analgesia epidurale non si è dimostrata superiore rispetto ad altri trattamenti antidolorifici nel ridurre la mortalità, la durata del ricovero in ospedale o in terapia intensiva.Can J Anaesth 2009

E dei cerotti?
In base a un piccolo studio randomizzato i patch a base di lidocaina non sembrano efficaci nel ridurre la sintomatologia dolorosa JAm Coll Surg 2010 mentre invece sembrerebbero utili i cerotti a base di FANS Cochrane Database Syst Rev 2010

Antibioticoterapia
Al di fuori delle fratture esposte non vi è indicazione al trattamento profilattico con antibiotici Surg Infect 2006

Prognosi
La prognosi peggiora con l’età e con il numero di coste fratturate.Surgery 2005

Chi ricoverare
Non esistono regole precise anche se ovviamente bisogno tenere conto dei fattori di rischio , in particolar modo dell’età e delle malattie sottostanti. In genere è prudente ammettere in ospedale pazienti con 3 o più coste fratturate West J Emerg Med 2009 –  Emedicine-Medscape 2012

Non siamo tutti uguali
L’età estreme della vita sono più a rischio.Quale atteggiamento dobbiamo tenere nell’anziano?
Uno studio retrospettivo di coorte di 10 anni svoltosi presso Seattle ha messo in evidenza nella popolazione con età superiore ai 65 anni rispetto a quella più giovane un aumento della mortalità e di polmonite di due volte. Ogni singola frattura in più nel paziente anziano, era causa di un aumento della mortalità del 19% e di polmonite del 27%. Anche la durata del ricovero in terapia intensiva e il periodo di intubazione era comprensibilmente maggiore

Questi i consigli pratici di Michael Mc Gonigal di The Trauma Professional’s blog:
– Ricovera sempre il paziente anziano anche con sola frattura costale per il trattamento del dolore e delle secrezioni polmonari
– Tratta il dolore al meglio ma fai attenzione agli oppiacei, considera l’analgesia epidurale
– Tienili il più possibile fuori dal letto
– Dimettili solo quando sono tornati alle loro condizioni basali precedenti al ricovero, in grado di svolgere le usuali attività della vita.
– Come regola generale la durata del ricovero dovrebbe essere data dal numero di coste fratturate +1 ad esempio 3 coste 4 giorni.

E neanche le coste
La frattura delle prime coste implica un’elevata cinematica del trauma e mette a rischio gli organi interni in particolare l’aorta, lo stesso vale per le coste dalla 10° alla 12°.

Commento personale.
Credo che poche condizioni cliniche ricevano una variabilità di gestione e trattamenti basati su convincimenti personali e risorse disponibili come appunto le fratture costali. ne cito una fra tutti l’uso, l’antibiotico profilassi, troppo spesso utilizzata in assenza di eivdenze che la supportino.
I pazienti poi non sono tutti uguali anche all’interno della stessa popolazione. Siamo così sicuri che la gestione domiciliare di un paziente anche anziano sia peggiore di giorni trascorsi su una barella in pronto soccorso? Spesso ci troviamo a fare i conti con il gap tra l’ideale degli studi clinici e delle raccomandazioni e la realtà di tutti i giorni. Condividere con i pazienti e i loro famigliari un percorso sono convinto che sia assolutamente meglio che non firmare semplicemente un foglio di ricovero. E’ infatti importante in questi casi, in ospedale come a casa, il monitoraggio. Può capitare infatti che questi pazienti si deteriorino nel giro di poco tempo e vadano incontro a complicanze anche gravi se non abbiamo predisposto appunto un sistema di sorveglianza adeguato. Non è quindi il numero di coste interessaste ma il buon senso che deve guidare i nostri comportamenti.

Per chi volesse approfondire
Rib fractures su The Trauma Professional’s blog
Rib bruise or fracture su Dynamed
BMJ 2010
Respir Care 2011
Blunt thoracic trauma pain management EAST Guidelines

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4 Commenti

  1. Ciao Carlo,
    vorrei chiedere quale e’ il reale significato e l’utilità della “incentive spirometry”, che ammetto di non conoscere.
    Quanto al dolore io uso spesso l’associazione paracetamolo/codeina, anche se leggo che Mc Gonigal sconsiglia gli oppiacei (mi sfugge però il reale motivo di tale affermazione).
    Concordo che non sempre il ricovero (anche solo per una costa rotta, in assenza di particolari copatologie?)risolva tutto E’ importante il follow up, (in tal senso gioca ovviamente la compliance del paziente ed il contesto familiare in cui vive). Comunque, nel caso della dimissione, segno sempre in cartella quali sono i segnali di allarme e come comportarsi a domicilio.
    Talora, in presenza di piu’ coste rotte (3? 4?) alcuni di noi effettuano anche la TC del torace: ma non basterebbe in prima battuta un rx tradizionale per vedere il parenchima? ed in caso di peggioramento puo’ essere ripetuto un torace o e’ meglio ricorrere alla TC direttamente?
    Quanti dubbi….

  2. N.M
    concordo praticamente su tutto. La incentive spirometry, cosi come il consiglio di eseguire delle respirazioni profonde ha lo scopo di evitare il ristagno di secrezioni e quindi prevenire le infezioni. Sulla TC la maggior parte degli autori sostiene che non debba essere un esame da eseguire in prima battuta: è in effetti più sensibile ma non in grado di modificare il nostro atteggiamento terapeutico a meno che non sia previsto l’intervento chirurgico di fissazione e ovviamente espone il paziente a una dose notevole di radiazioni.

  3. Sugli oppiacei credo si possa discutere. Penso sia una questione teorica. Penso che il problema nasca dalla tanto paventata depressione respiratoria indotta da questa classe di farmaci. Ma sappiamo che – esclusi i pazienti con insufficienza respiratoria cronica ipercapnica – il rischio è praticamente nullo, alle dosi terapeutiche e in presenza di dolore severo. Io credo invece che una adeguata analgesia di fatto migliori la cinetica respiratoria e quindi gli scambi gassosi. Volevo sapere anche l’opinione di Carlo in questo senso.

  4. Alessandro ,
    sono pienamente d’accordo, il problema non è l’uso degli oppiacei ma semmai il predisporre un adeguato monitoraggio per i pazienti ricoverati e una corretta informazione per quelli dimessi.

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