L’argomento potrà essere considerato da molti poco interessante anzi persino noioso. Rientra però di prepotenza nella nostra pratica clinica di tutti i giorni, tutti i giorni infatti ci poniamo le stesse domande: quali accertamenti eseguire? Come trattare? Chi ricoverare? Come spesso quando si cerca di approfondire un argomento ci si accorge che le cose non sono poi cosi chiare.
Non è ovviamente mia intenzione fare una trattazione dettagliata ma solo provare a dare una risposta a queste domande.
Incidenza
Negli Stati Uniti colpisce 3,5 anziani ogni 1000 ogni anno
Cause
– trauma diretto
– tosse ( sia nel paziente con osteoporosi che con osso di normale densità)
– può essere un segno importante di maltrattamento nel bambino
– da stress nell’attività sportiva
Esame fisico
Dolore nella sede interessata
Ecchimosi, crepiti alla palpazione o deformità possono essere evidenziati
Diagnosi
E’ sufficiente una diagnosi clinica?
Quali accertamenti radiologici eseguire?
Se il torace non è così sensibile, meglio eseguire la mirata costale o la TC?
Qual è il ruolo dell’ecografia?
E’ opportuno smettere di fumare ed eseguire la incentive spirometry che si può effettuare con strumenti appositi o semplicemente eseguendo 10 respiri profondi ogni ora
Il paracetamolo è da preferire come terapia antidolorifica nell’anziano J Am Geriatr Soc 2009
Qual è il ruolo dell’ analgesia epidurale?
E dei cerotti?
In base a un piccolo studio randomizzato i patch a base di lidocaina non sembrano efficaci nel ridurre la sintomatologia dolorosa JAm Coll Surg 2010 mentre invece sembrerebbero utili i cerotti a base di FANS Cochrane Database Syst Rev 2010
Antibioticoterapia
Al di fuori delle fratture esposte non vi è indicazione al trattamento profilattico con antibiotici Surg Infect 2006
Prognosi
La prognosi peggiora con l’età e con il numero di coste fratturate.Surgery 2005
Chi ricoverare
Non esistono regole precise anche se ovviamente bisogno tenere conto dei fattori di rischio , in particolar modo dell’età e delle malattie sottostanti. In genere è prudente ammettere in ospedale pazienti con 3 o più coste fratturate West J Emerg Med 2009 – Emedicine-Medscape 2012
Questi i consigli pratici di Michael Mc Gonigal di The Trauma Professional’s blog:
– Ricovera sempre il paziente anziano anche con sola frattura costale per il trattamento del dolore e delle secrezioni polmonari
– Tratta il dolore al meglio ma fai attenzione agli oppiacei, considera l’analgesia epidurale
– Tienili il più possibile fuori dal letto
– Dimettili solo quando sono tornati alle loro condizioni basali precedenti al ricovero, in grado di svolgere le usuali attività della vita.
– Come regola generale la durata del ricovero dovrebbe essere data dal numero di coste fratturate +1 ad esempio 3 coste 4 giorni.
E neanche le coste
La frattura delle prime coste implica un’elevata cinematica del trauma e mette a rischio gli organi interni in particolare l’aorta, lo stesso vale per le coste dalla 10° alla 12°.
Credo che poche condizioni cliniche ricevano una variabilità di gestione e trattamenti basati su convincimenti personali e risorse disponibili come appunto le fratture costali. ne cito una fra tutti l’uso, l’antibiotico profilassi, troppo spesso utilizzata in assenza di eivdenze che la supportino.
I pazienti poi non sono tutti uguali anche all’interno della stessa popolazione. Siamo così sicuri che la gestione domiciliare di un paziente anche anziano sia peggiore di giorni trascorsi su una barella in pronto soccorso? Spesso ci troviamo a fare i conti con il gap tra l’ideale degli studi clinici e delle raccomandazioni e la realtà di tutti i giorni. Condividere con i pazienti e i loro famigliari un percorso sono convinto che sia assolutamente meglio che non firmare semplicemente un foglio di ricovero. E’ infatti importante in questi casi, in ospedale come a casa, il monitoraggio. Può capitare infatti che questi pazienti si deteriorino nel giro di poco tempo e vadano incontro a complicanze anche gravi se non abbiamo predisposto appunto un sistema di sorveglianza adeguato. Non è quindi il numero di coste interessaste ma il buon senso che deve guidare i nostri comportamenti.
Per chi volesse approfondire
Rib fractures su The Trauma Professional’s blog
Rib bruise or fracture su Dynamed
BMJ 2010
Respir Care 2011
Blunt thoracic trauma pain management EAST Guidelines
Ciao Carlo,
vorrei chiedere quale e’ il reale significato e l’utilità della “incentive spirometry”, che ammetto di non conoscere.
Quanto al dolore io uso spesso l’associazione paracetamolo/codeina, anche se leggo che Mc Gonigal sconsiglia gli oppiacei (mi sfugge però il reale motivo di tale affermazione).
Concordo che non sempre il ricovero (anche solo per una costa rotta, in assenza di particolari copatologie?)risolva tutto E’ importante il follow up, (in tal senso gioca ovviamente la compliance del paziente ed il contesto familiare in cui vive). Comunque, nel caso della dimissione, segno sempre in cartella quali sono i segnali di allarme e come comportarsi a domicilio.
Talora, in presenza di piu’ coste rotte (3? 4?) alcuni di noi effettuano anche la TC del torace: ma non basterebbe in prima battuta un rx tradizionale per vedere il parenchima? ed in caso di peggioramento puo’ essere ripetuto un torace o e’ meglio ricorrere alla TC direttamente?
Quanti dubbi….
N.M
concordo praticamente su tutto. La incentive spirometry, cosi come il consiglio di eseguire delle respirazioni profonde ha lo scopo di evitare il ristagno di secrezioni e quindi prevenire le infezioni. Sulla TC la maggior parte degli autori sostiene che non debba essere un esame da eseguire in prima battuta: è in effetti più sensibile ma non in grado di modificare il nostro atteggiamento terapeutico a meno che non sia previsto l’intervento chirurgico di fissazione e ovviamente espone il paziente a una dose notevole di radiazioni.
Sugli oppiacei credo si possa discutere. Penso sia una questione teorica. Penso che il problema nasca dalla tanto paventata depressione respiratoria indotta da questa classe di farmaci. Ma sappiamo che – esclusi i pazienti con insufficienza respiratoria cronica ipercapnica – il rischio è praticamente nullo, alle dosi terapeutiche e in presenza di dolore severo. Io credo invece che una adeguata analgesia di fatto migliori la cinetica respiratoria e quindi gli scambi gassosi. Volevo sapere anche l’opinione di Carlo in questo senso.
Alessandro ,
sono pienamente d’accordo, il problema non è l’uso degli oppiacei ma semmai il predisporre un adeguato monitoraggio per i pazienti ricoverati e una corretta informazione per quelli dimessi.
Rileggo con piacere questo post… sarebbe bello scoprire se a distanza di 11 anni qualcosa è cambiato e se ci sono nuove evidenze in grado di guidarci meglio nella gestione di questi pazienti. Nella mia realtà, ad esempio, è consuetudine chiedere la consulenza chirurgica per la frattura (anche composta) di due o più coste e, inevitabilmente, viene posta indicazione al ricovero. Tuttavia ritengo che, come giustamente viene evidenziato nel post, non sempre sia la scelta migliore, soprattutto in quei pazienti che hanno un buon supporto familiare e possibilità di rapido accesso in PS in caso di deterioramento clinico! In questo periodo storico, poi, l’ottimizzazione delle risorse è doverosa e ritengo che un paziente ospedalizzato (a maggior ragione se anziano!) è ad alto rischio di peggioramento generale, se non altro per le conseguenze psicologiche che derivano da un ricovero, che difficilmente dura n° di fratture + 1 giorno!