domenica 20 Giugno 2021

Fratture dello sterno, tra pratica clinica ed evidenze

Le fratture dello sterno sono da sempre considerate un indice di severità del trauma e ritenute a rischio di gravi lesioni intra-toraciche.

Lo sterno ha stretti rapporti anatomici con gli organi mediastinici (cuore, trachea, polmoni, aorta…) pertanto nella gestione di un trauma sternale si impone estrema cautela per il rischio di lesioni cardio-polmonari ed aortiche.

Anche l’ATLS (Advanced Trauma Life Support), nei suoi manuali ribadisce più volte la potenziale associazione delle fratture sternali con contusioni polmonari e cardiache e lesioni dei grossi vasi.

In verità, dati più recenti dimostrano che il tasso di morbilità associato alle fratture sternali è più basso di quanto ritenuto in passato.

LESIONI POTENZIALMENTE ASSOCIATE A FRATTURA DELLO STERNO

  • Fratture costali e fail chest
  • PNX  e contusione polmonare
  • Contusione miocardica e Tamponamento pericardio
  • Lesioni vascolari (in particolare interessanti l’aorta toracica)
  • Traumi del rachide (in particolare cervicale e dorsale)
  • Lesioni addominali

BIOMECCANICA DELLE FRATTURE DI STERNO

A provocare una frattura dello sterno è in genere un trauma diretto alla regione anteriore del torace (tipico degli incidenti stradali), ma possono esserci fratture secondarie a flesso/estensione della colonna vertebrale o abnorme contrazione muscolare. Molto rare sono le fratture patologiche.

La grande elasticità e resistenza della gabbia toracica rende le fratture dello sterno un evento relativamente raro. 

Hanno un'incidenza inferiore allo 0,5% di tutte le fratture e un 3-8% stimato nei pazienti con trauma contusivo.

Paradossalmente l'introduzione della legge sulle cinture di sicurezza ha portato ad un aumento della loro frequenza.  Negli incidenti stradali la cintura di sicurezza esercita una forte pressione contro la gabbia toracica al momento del trauma. 

Sembra però che sia cambiato anche il modello di lesione. 

Si ipotizza che oggi il meccanismo delle lesioni degli occupanti immobilizzati dei veicoli sia la flessione dello sterno attraverso un fulcro (cintura di sicurezza diagonale). In passato a provocare le principali lesioni era l'impatto diretto sul volante o su altre parti interne dell'auto. 

Ad ogni modo, si ritiene comunque che  la cintura di sicurezza e lo sterno assorbono in questo modo una parte sostanziale del trasferimento di energia che si verifica al momento della collisione, fornendo così protezione da lesioni ancora più gravi.

PARTIAMO DALL’ABC

ABCDE-TRAUMA

Come in ogni traumatizzato, anche nel paziente con sospetta frattura dello sterno la valutazione iniziale non può prescindere dalla sequenza ABCD e stabilizzazione clinica.

Nel paziente con trauma toracico è necessario escludere sempre  con attenzione i segni di altre lesioni potenzialmente associate.

Un attento esame clinico è fondamentale.

La frattura dello sterno frequentemente si associa ad altre lesioni della gabbia toracica e del rachide.

Oltre all’esame fisico non va tralasciata la storia clinica e l’anamnesi per patologie cardiache e respiratorie che aumentano il rischio di sviluppare gravi complicanze. 

L’incidenza delle fratture sternali aumenta con l’età .

Allo stesso modo, la morbilità associata a fratture sternali aumenta con l’età e le comorbilità.

La conoscenza della dinamica del trauma ci fornice utili indicazioni per svelare eventuali lesioni associate.

RICERCA I SEGNI CLINCI DI UNA POSSIBILE FRATTURA DELLO STERNO

Il paziente lamenta, in genere, dolore spontaneo e alla pressione nella regione anteriore del torace.

Nella sede della frattura possono essere rilevabili  edema perilesionale, ecchimosi, deformità e movimenti preternaturali ossei. 

Nel 20% dei casi viene riferita dispnea.

FAI L’ELETTROCARDIOGRAMMA

ECG

Un ECG andrebbe eseguito sempre in tutti i pazienti con trauma toracico significativo.

Il riscontro di aritmia, extrasistolia, turbe della conduzione ed alterazioni del ST fanno nascere il sospetto di una contusione cardiaca.  

Nel paziente con frattura dello sterno e normali segni vitali, alcuni algoritmi pratici per il rule-out del danno cardiaco raccomandano l’esecuzione di un ECG all’ingresso e di un secondo ECG a 6 ore.

Il monitoraggio cardiaco continuo è indicato nei casi di sospetta lesione cardiaca.

FAI UNA RADIOGRAFIA DEL TORACE E DELLO STERNO

Chest-Xray

La radiografia dello sterno con proiezioni antero-posteriore, laterale ed eventuali oblique, resta lo standard diagnostico di riferimento. Il grado di scomposizione della frattura evidenziato alla radiografia è correlato al rischio di lesioni intatoraciche associate.  

I pazienti con frattura dello sterno devono eseguire anche una Rx torace al fine di escludere la presenza di slargamento mediastinico, penumotorace (PNX) e contusioni polmonari .

Attenzione alle radiografie del torace eseguite con paziente supino perchè rischiano di avere bassa capacità diagnostica. Ed è qui che i medici d’urgenza possono sfoderare la loro arma segreta…

RICORDA DI USARE LA POCUS

JoinThePocusRevolution

https://www.emugs.org

La nostra arma segreta è essenziale nella gestione dei traumi, non limitiamoci solo all’addome, ricordiamoci che nella diagnosi di pneumotorace l’ecografia può essere più sensibile di una radiografia fatta in clinostatismo.

La POCUS è quindi indicata in tutti i pazienti con trauma toracoaddominale significativo. La metodica va estesa al torace per escludere il pneumotorace ed altre lesioni cardiopolmonari ed anche allo sterno e cartilagini costo-sternali (su cui ha altissima sensibilità diagnostica).

L’ecografia sternale si è dimostrata più sensibile delle radiografie nella diagnosi di fratture dello sterno. Tuttavia,  non è ancora considerata un esame di primo livello. Il suo ruolo principale è nella valutazione clinica del paziente, come estensione dell’esame obiettivo, e di integrazione nei casi dubbi.  

FAI UN ECOCARDIOGRAFIA SOLO QUANDO SERVE…

L’ecocardiografia non è considerata un esame di routine nei pazienti con frattura sternale isolata.

Sebbene sia documentato che fino al 25% dei pazienti con frattura sternale può avere piccole effusioni pericardiche, la gran parte di queste lesioni hanno solitamente natura benigna ed evoluzione favorevole.  

In una metanalisi solo il 2,6% dei pazienti con contusione miocardica ha sviluppato complicanze che hanno richiesto un intervento terapeutico. 

In assenza di una compromissione emodinamica e alterazioni ECG è poco probabile che vi sia una lesione cardiaca.

L’esecuzione non mirata di un’ecocardiografia può restituire falsi positivi ed essere quindi controproducente.

tc torace

RICHIEDI LA TC TORACO-ADDOMINALE SOLO QUANDO INDICATA

Il sospetto di lesioni associate e la dinamica ad alto rischio del trauma riportato impone l’esecuzione di una TC toracoaddominale con m.d.c.

Nonostante si ritenesse che una frattura del corpo sternale scomposta fosse associata a potenziali danni cardiaci questo dato non è stato confermato dalla letteratura più recente.

In poche parole la Tc total body non andrebbe eseguita di routine per la sola presenza accertata o presunta di una frattura dello sterno.

USA IL LABORATORIO QUANDO SERVE

test

Nei casi di frattura sternale isolata non sono in genere necessari esami di laboratorio. Questi vanno, però, presi in considerazione nella valutazione di potenziali lesioni associate ed in presenza di comorbilità.  

L’utilizzo routinario degli enzimi cardiaci non è più consigliato.

Il dosaggio della troponina dovrebbe essere effettuato solo nel caso in cui una lesione cardiaca sia realmente sospettata. Nonostante ciò, le recenti Linee Guida EAST tengono a ribadire che l’associazione di ECG e Tropnina negativi permette di escludere con un ottimo margine di sicurezza il danno cardiaco.

Il dosaggio del CK-MB e della mioglobina è da evitare, poiché frequentemente è comunque alterato in conseguenza della presenza di lesioni muscolo-scheletriche associate.

In presenza di comorbilità cardiorespiratorie andrebbe eseguita una emogasanalisi

TRATTIENI IL PAZIENTE IN OSSERVAZIONE

osservazione

Un periodo di per monitoraggio ed osservazione clinica di almeno 6 ore dal trauma è prudente per i pazienti con frattura dello sterno isolata.

Vanno frequentemente valutati i parametri vitali (facendo particolare attenzione a frequenza e caratteristica degli atti respiratori) e in tutti i pazienti va rilevata la pulsossimentria.

Attenzione a non trascurare l’analgesia poiché lo scarso controllo del dolore può favorire lo sviluppo di complicanze respiratorie.

Per i pazienti con altre lesioni associate, la lunghezza del periodo di osservazione  e la necessità di ricovero sono dettate dalla natura e complessità delle lesioni e dal grado di comorbilità.

PROGNOSI delle fratture di sterno

La prognosi delle fratture sternali isolata è in genere buona con guarigione in circa 30 giorni.

FRATTURE DELLO STERNO: TIP AND TRICKS

tips&tricks
  • Sospettare ed escludere sempre lesioni associate in un paziente con fratture sternali.
  • Ricorda che le fratture del manubrio sternale sono frequentemente associate ad altre lesioni, e hanno un tasso di morbilità più elevato. 
  • Comorbilità cardiorespiratorie, Tolleranza al dolore, Dinamica del trauma, Presenza di lesioni associate, sono gli elementi da prendere in considerazione per identificare il paziente a rischio di complicanze.
  • E’ importante che i pazienti ricevano analgesia adeguata, non solo durante l’osservazione, ma soprattutto alla dimissione. Lo sviluppo di complicanze respiratorie è strettamente correlato con un’analgesia non adeguata. Lo scarso controllo del dolore è una valida motivazione di ricovero.
  • Nei pazienti in età geriatrica e in quelli con storia di patologie cardiache e respiratorie, il rischio di sviluppare  complicanze cardiorespiratorie è maggiore. Per questo, andrebbe considerata la possibilità di un ricovero in osservazione.

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Sossio Serra
Medicina d'urgenza, Pronto Soccorso, 118. Ospedale M.Bufalini di Cesena - AUSL della Romagna. Medico d'urgenza specialista in Geriatria. Faculty SIMEU di Sedo-Analgesia in Urgenza. @SerraSossio

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