7
Feb
2018
14

Fumati il monossido

Antefatto

Ci sono alcuni pazienti che ci mettono in difficoltà più di altri. Che ci fanno capire l’importanza di cose fondamentali come una buona raccolta dei dati anamnestici prossimi e remoti. E’ il caso dei pazienti con barriera linguistica, soprattutto se portati in dea con i servizi di emergenza territoriali.

E’ il caso di H.K. Le consegne con il 118 sono scarne, spesso per colpa dell’oggettivo sovraffollamento del pronto soccorso e del soggettivo senso di superiorità dei medici ospedalieri rispetto al territorio. Quando rileggo distrattamente il foglio lasciatomi come eredità, leggo solo perdita di coscienza. “Shit” penso.

Il caso

E’ risaputo che la diagnosi di pdc nel 70% dei casi si ottiene con solo tre elementi: anamnesi, esame obiettivo ed ecg. H.K. ha 28 anni ed un esame obiettivo e elettrocardiografo assolutamente di norma.

L’impossibilità di un confronto linguistico mi impediva una raccolta anamnestica completa e mi induceva ad una attraente e facile diagnosi di sincope vasovagale. Per fortuna alcune volte i tuoi compagni di avventura ti salvano. A volte prendendo la forma della infermiera che lavora con te che ti porta lo “scontrino” dell’emogasanalisi con evidenziato un valore. L’unico che io tendenzialmente non guardo mai.

Le contromisure al monossido

Come quando si giocava a domino da piccolo. Una tessera innesca una serie di conseguenze. Per il paziente: ossigeno ad alti flussi – colloquio con CAV – invio in camera iperbolica. Per i coinquilini: vigili del fuoco e sopralluogo dell’ambiente domiciliare.

Nell’attesa di individuare una mediatrice cultura non identifico una chiara sorgente di possibile intossicazione. Questa volta è un compagno di avventura occasionale che mi fornisce la risposta. Il vigile del fuoco che mi dice cosa hanno trovato a casa del mio paziente inconsapevolmente intossicato.

Possibile?

Questa volta è un compagno di avventura fedele che mi da la risposta: Pubmed.

Letteratura

La letteratura è ricca di case reports di pazienti intossicati da monossido di carbonio causato dal fumo delle cosiddette “water pipe (WP)” (narghilè, shisha, hookah, goza, hubble bubble) (1,2,3).

Elenco dei casi reports della letteratura di intossicazione di Monossido Carbonio

Il monossido di carbonio è una fonte comune di intossicazione, soprattutto nei periodi invernali, causata da esposizione a fumi, incendi, riscaldatori domiciliari inappropriati o malfunzionanti (situazione di incompleta combustione di idrocarburi).

Il “water pipe (WP) smoking” è una tradizionale metodo di fumare tabacco tipicamente della zona mediterranea orientale, del Sudest Asiatico e della penisola Arabica, il cui uso attuale ed abituale in queste popolazioni è stimato intorno al 20-45%, con percentuali molti maggiori nei giovani, fino al 70% (1,2). Tale pratica è sempre più diffusa in tutto il mondo, compreso nei paesi Occidentali (2).

Tuttavia la possiible correlazione fra il “WP smoking” e la conseguente intossicazione da monossido è spesso trascurata. L’esatta prevalenza ed incidenza è pertanto ignota.

Perche intossica?

La figura sottostante rappresenta schematicamente un WP.

In un comune WP, il fumo passa attraverso una scodella piena di acqua prima di essere inalato. L’acqua produce uno scarso effetto filtro che contribuisce alla idea errata ma diffusa di ridotta e scarsa tossicità. Fumare una sigaretta crea circa 500 cc di fumo. Una seduta di WP espone a circa 90000 cc di fumo (come 200 sigarette), con un carico di CO fino a 10 volte maggiore (1,2), dovuto ai maggior volumi di inalazione, alla maggior durata delle sessione di fumo ed alla esposizione dei prodotti tossici sia del tabacco che del carbone (3,4,5).

Infatti la principale fonte degli alti valori di monossido di carbonio è proprio il carbone usato per riscaldare il tabacco. Mentre in Asia ed in Africa il fumo si attua in luoghi aperti o in residenza ben ventilate, questo spesso non succede nei paesi occidentali dove l’intossicazione si verifica a seguito di sedute molto lunghe in luoghi chiusi (6).

Conclusioni personali:

L’intossicazione da Monossido di Carbonio, responsabile di problemi a breve e lungo termine anche molto severi, può essere facilmente diagnostica e trattata. Ovviamente se ci si pensa.

Come al solito è la formazione professionale e culturale del singolo medico a fare la differenza. Ed il medico di urgenza deve inserire il fumo dei cosiddetti “water pipe” data la loro diffusione, soprattuto fra i giovani, fra le possibili cause di intossicazione da monossido di carbonio, probabilmente non così rara. Depotenziando il mito che il narghilè sia innocuo.

 

Ringrazio la mia amica artista M.T. per la bellissima immagine in copertina.

Bibliografia

  1. Veen M. “Carbon monoxide poisoning caused by water pipe smoking: a case series”. J Emerg Med. 2016 Sep;51(3):e41-4.
  2. Von Rappard J, Schonenberger M et al. Carbon Monoxide Poisoning Following Use of a Water Pipe/Hookah. Dtsch Arztebl Int. 2014 Oct 3;111(40):674-9.
  3. La Fauci G, Weiser G et al. “Carbon monoxide poisoning in narghile (water pipe) tobacco smokers”. CJEM. 2012 Jan;14(1):57-9.
  4. Turkmen S, Eryigit U et al. Carbon monoxide poisoning associated with water pipe smoking. Clin Toxicol (Phila). 2011 Aug;49(7):697-8.
  5. Hojer M et Enghag M. “Carbon monoxide poisoning caused by water pipe smoking”Clin Toxicol (Phila). 2011 Aug;49(7):702-3.
  6. Chaouachi K. “Prevention and sporadic carbon monoxide poisoning related to shisha (hookah, narghile) tobacco smoking”. J Emerg Med. 2012 Jan;42(1):65-6.
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4 Commenti

  1. Davide Lonati

    Ottimo approfondimento.

    Confermo l’aumento dei casi negli ultimi anni. Inoltre da noi viene fumato in ambiente chiusi con poco ricircolo d’aria e questo aumenta il rischio di intossicazione.

    La sintomatologia più frequente è la Sincope.

    Quindi attenzione quando c’è stata sincope in un giovane.. Pensiamo al CO.

    Ma al CO pensiamoci sempre.

    1. Davide Tizzani

      Grazie mille per il commento.
      In effetti è uno degli errori che faccio più spesso. Leggere l’ega e non vedere la COHb. Bisognerebbe abituarsi a dargli la stessa importanza dei lattati, dell’emoglobina e della glicemia…

  2. Stefano Mancosu

    Articolo interessante, grazie della condivisione.
    P.s.: quale era il valore della carbossiemoglobina? Sono stati esaminati anche i conviventi?
    P.p.s.: un appunto (secondario): l’intossicazione da CO si tratta in Camera Iperbarica, non in Camera Iperbolica…

    1. Davide Tizzani

      Grazie Stefano del commento. I conviventi (o meglio la convivente) è stata esaminata ed è risultata negativa. Il valore di COHb è risultato essere del 22.4%. Diciamo che in modo ironico io lo ho rinominata camera iperbolica, ovviamente con una licenza poetica.

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