Furosemide amico nostro

Bruna

Bruna è una tosta. Lo capisci subito da come ti guarda. Da come sta seduta e non sdraiata in barella. Da come ti dice di non avere nessun problema di salute e di non essere sicura di aver proprio bisogno di stare in ospedale. Da come ti consola dicendo: “non ti preoccupare ce la faremo”.

La gente è in cerca di questo, di essere presa per mano. Di rassicurazione. Di qualcuno che le prometta che andrà tutto bene.
Chuck Palahniuk

Bruna ti dice di stare benissimo. I suoi esami sembrano aprire alcuni dubbi e sconferssarla. Anche l’ega, il nostro più fidato amico.

Due anni fa il suo spirito ero lo stesso, la creatinina un pò più bassa – 2 mg/dl. La sua terapia domiciliare, a base di sartano e idroclorotiazide, è rimasta la stessa, sono gli ultimi giorni che la hanno fatta sentire un pò più stanca, forse anche dovuto ad una fastidiosa dissenteria che lo spirito di Bruna ed il suo pudore rivela ma non troppo, e non capisci quanto sia stata una semplice scarica o un simil colera.

La valutazione clinica di Bruna è semplice. Lei è simpatica e non si sente male. L’esplorazione ecografica ci racconta di polmoni puliti, di una vena cava piccola e collabente e di reni con un parenchima conservato.

Iniziamo a riempire Bruna di complimenti, un pò di calcio per proteggere il suo cuore, un pò di bicarbonato per renderla, anche se non lo sembra assolutamente, meno acida, molto liquidi per correggere la sua disidratazione evidentemente presente.

Dopo 6 ore Bruna è ancora lì. Il suo umore è quello di prima. La sua anima forte. Il suo ega è migliorato. il suo potassio è tornato di norma. La sua pipì, tuttavia, ancora si nasconde.

E’ un piacere nascondersi, ma è una catastrofe non essere trovati.
Winnicott DW

Cosa ha bisogno Bruna?

Guardo Bruna e mi tormento sul cruccio che sempre mi accompagna. Bruna cosa vuoi: ancora acqua? Un pò di diuretico? un bel lavasciuga e via? O forse ti aspetta la dialisi, cara Bruna?

La questione?

Il sunto di questo problema è la difficoltà nell’individuare con certezza le due possibilità:

1. Rene SMART: i reni del paziente hanno temporaneamente ridotta la produzione urinaria dovuta alla ipoperfusione – semplicemente AKI prerenale. La diminuzione della produzione di urina è una risposta adattativa nel tentativo di preservare volume e sodio. In tale scenario, una manipolazione emodinamica (aumento della pressione arteriosa media e/o della Gittata Cardiaca) o semplicemente il proseguimento della terapia reidratante potrebbe migliorare la perfusione renale, migliorare la diuresi e ridurre il danno renale.
2. Rene DUMB: hai ottimizzato l’emodinamica ma il rene non ha ancora risposto. E’ possibile pertanto un danno renale intrinseco. Un ulteriore manipolazione emodinamica non dovrebbe essere d’aiuto ed anche il proseguimento della terapia idratante potrebbe risultare dannoso, accentuando il sovraccarico volemico ed accelerando la necessità di dialisi.

Cosa fare?

In questi casi possiamo fare tanto. la valutazione combinata anamnestica / clinica / ecografica ci dice molto. Il vexus score, se abbiamo tempo a disposizione e forse un pò da buttare, pure. Probabilmente i medici veri, qualche anni fa, avrebbero dosato la sodiuria e la frazione escreta di Sodio.

Io che solo semplice, basico, basilare, al limite del banale, aggiungo anche il furosemide stress test (FST). Faccio Bene?

Da dove partiamo?

FST cosa sei?

Il furosemide stress test consiste nel somministrare endovena un bolo di 1 mg/kg di furosemide o 1.5 mg/kg nel caso in cui il paziente non sia naive e sorvegliare la diuresi prodotta nelle due ore successive. L’obiettivo globale è testare la capacità del rene di rispondere alla furosemide.

Se tale diuresi è > 200 cc –> il test è positivo: il paziente ha una funzione tubulare intatta e il recupero renale è verosimile

Se la diuresi è < 200 cc –> il test è negativo: questo predice una verosimile disfunzione renale incipiente a rischio di dialisi

FST – quando lo posso usare?

il FST è usato quando si approccia un paziente con oliguria con o meno rialzo della creatinina per determinare se la funzione renale è intatta / preservata.

Fisiologia del FST

Affinchè il paziente risponda alla furosemide, devono verificarsi tutti i seguenti passaggi – le funzione integrate dei differenti componenti del nefrone:

1. Il Glomerulo deve filtrare fluido nel tubulo renale;
2. La funzione del tubulo prossimale convoluto deve essere intatto: la furosemide deve entrare nel tubulo prossimale attraverso un processo di trasporto attivo;
3. La funzione dell’ansa di Henle deve essere intatta – sito d’azione della furosemide;
4. Non deve esserci ovviamente una ostruzione fra il glomerulo ed il catetere vescicale.

La diuresi migliorerà se il nefrone è funzionamento intatto – rene SMART

La diuresi non migliorerà se il nefrone è davvero disfunzionante – rene DUMB

La letteratura

In conclusione – cosa ci dice?

Il furosemide stress test è semplicemente una valutazione che ci dice se quel rene funziona ancora. Se il paziente oligurico, anche se ha la creatinina elevata, ha una funzione renale potenzialmente conservata intatta o un rischio aumentato di mortalità.

Limiti Potenziali del FST

Quello che ho capito

Il furosemide stress test ci aiuta a definire, in un paziente con danno renale acuto ed oliguria, una volta che ho pensato di correggere l’eventuale ipovolemia e ho messo il catetere vescicale, se quel paziente avrà la possibilità di evitare (o interrompere) la dialisi o se devo iniziare a attivare me e l’ospedale per programmarla (o continuarla). Il segreto è applicarlo al paziente giusto.

Se il test è negativo: continua a supportare l’emodinamica ma sforzi aggressivi per produrre urina saranno verosimilmente vani. Il paziente ha un danno renale intrinseco che non beneficerà di un ulteriore carico volemico. Il recupero renale potrà verificarsi ma non rapidamente. Inizia a pensare alla e predisponiti per la dialisi.

Se il test è positivo: il rene funziona. La diuresi stimolata dal FST deve essere sostituita da un corretta quantità di fluidi endovena per evitare una ulteriore ipovolemia, ed una resuscitazione emodinamica ben fatta per ottimizzare la perfusione renale potrà migliorare la produzione urinaria.

Ci dice qualcosa sulla causa di ins renale?

La risposta al furosemide stress test è verosimile se il rene è integro. Quindi indirettamente ci dice che la causa della insufficienza renale sia prevalente di natura prerenale piuttosto che renale. Quindi ci sta a sussurrare nell’orecchio: “ottimizza l’emodinamica ed eviterai la dialisi”.

In conclusione

Il FST è un protocollo standardizzato molto semplice, facilmente riproducibile, a costo minimo e senza danni reali (e renali) per il paziente, applicabile ai pazienti persistentemente oligurici nonostante una adeguata resuscitazione iniziale, che è in grado di identificare i pazienti in cui la diuresi non è un affidabile indicatore di ipoperfusione e di riconoscere precocemente quali pazienti verosimilmente progrediscono verso un danno renale avanzato e la dialisi. Quindi il FST è un marcatore affidabile di severità di danno renale acuto.

Ricordati però che:

Bibliografia

1. Lumlertgul N et al. “Early versus standard initiation of renal replacement therapy in furosemide stress test non-responsive acute kidney injury patients (the FST trial)”. Crit Care. 2018 Apr 19;22(1):101.
2. Chawla LS et al. “Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury”. Crit Care. 2013 Sep 20;17(5):R207.
3. Koyner JL et al. “Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity”. J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31.
4. Matsuura R et al. “Response to different furosemide doses predicts AKI progression in ICU patients with elevated plasma NGAL levels”. Ann Intensive Care. 2018 Jan 17;8(1):8.
5. Zhang K et al. “The furosemide stress test predicts the timing of continuous renal replacement therapy initiation in critically ill patients with acute kidney injury: a double-blind prospective intervention cohort study”. Eur J Med Res . 2023 Apr 5;28(1):149.
6. McMahon BA et al. “The furosemide stress test: current use and future potential”. Ren Fail . 2021 Dec;43(1):830-839
7. Zhao G-J et al. “Association between furosemide administration and outcomes in critically ill patients with acute kidney injury”. Crit Care. 2020 Mar 4;24(1):75.
8. Chen JJ et al. “Furosemide stress test as a predictive marker of acute kidney injury progression or renal replacement therapy: a systemic review and meta-analysis”. Crit Care. 2020 May 7;24(1):202