La storia
E’ sera inoltratata e la donna che ci apprestiamo a vistare viene triagiata cone dolore addominale in grande anziana. Le viene assegnato un codice giallo.
Maria, è una donna molto avanti negli anni. In anamnesi una storia di ipertensione e un episodio di ischemia cerebrale transitoria.
Vive in famiglia, dal giorno precedente ha iniziato a lamentare dolore addominale e stipsi, dolore che via via si è fatto più intenso così che i parenti hanno deciso di portarla in ospedale.
Il dolore è diffuso, non ha relazione con i pasti e non è di tipo colico
A parte l’aspirina e del ramipril non assume farmaci e l’esame obiettivo non aiuta. In particolare non vi sono segni di peritonismo, nè masse pulsanti, le porte erniarie libere.
Ovviamente la guardiamo con l’eco cercando subito la presenza di liquido in addome, dilatazione aortica, segni di occlusione del piccolo intestino o perforazione, segni diretti o indiretti di urolitiasi. Tutto negativo. Anche la cistifellea sembra priva di calcoli. Il fegato però attira la nostra attenzione. nonostante un discreto sbarramento acustico per via intercostale notiamo delle immagini iperecogene diffuse come se fossero delle calcificazioni.
Non ho mai visto niente di simile, ma non ci do particolare importanza. Non mi sembrano attinenti al quadro clinico, del resto l’ecografia POCUS serve a dare risposte a quesiti specifici no?
Iniziamo a trattare il dolore con basse dosi di morfina endovena e intanto aspettiamo gli esami, che non dicono molto, niente leucocitosi , la PCR appena aumentata. Alla rivalutazione durante la notte Maria sembra stare un pochino meglio, l’obiettività risulta invariata. Chiediamo un’ecografia”ufficiale” per il mattino.
Arriva il mattino…
La situazione clinica di Maria peggiora. Il dolore persiste nonostante la ripetizone della morfina, la pancia non è più “bella” come alla prima valutazione; Viene deciso giustamente di saltare l’ecografia e di mandare la paziente in TAC
Il quadro radiologico è catastrofico evidenziando un’infarto intestinale esteso con trombosi dell’arteria mesenterica superiore. Risulta inoltre bene evidente la presenza di gas nei rami portali.
Nessun margine terapeutico chirurgico. Maria, purtroppo, morirà alcune ore più tardi.
Rimane il dubbio di quel dato ecografico. ne parlo con Andrea uno dei giovani e bravi colleghi appassionato di ecografia e non solo.
“Non potrebbe trattarsi di gas nella porta e nei suoi rami? Il quadro che hai descritto insieme a quello TAC mi fa pensare a quello.”
Non ne avevo mai sentito parlare, vado così a vedere
Portal venous gas
Questo il titolo della pagina di Radiopaedia che tratta questo argomento – link Leggiamolo insieme.
Definizione
Per gas nella vena porta si intende l’accumulo di gas nella vena porta o nei suoi rami.
E’necessario distinguerlo dalla pneumobilia, questo in genere non è particolarmente difficile per l’aspetto “a strisce” che assume il fegato nell’indagine ecografica nella pneumobilia e per la distribuzione dell’aria nel fegato, centrale nella pneumobilia, periferica quando l’aria è presente nei rami portali.
Nella porta è possibile apprezzare poi il movimento dell’aria
Eziologia
Tradizionalmente il riscontro di aria nella vena porta o nei suoi rami è considerato un segno prognostico di morte imminente, ciò detto può anche essere associata a patologia a prognosi meno infausta. Le cause sono differenti a seconda dell’età del paziente
Bambino
- cateterismo della vena ombelicale
- enterocolite necrotizzante
- gastroenterite neonatale
- eritroblastosi fetale
- reperto post-operatoria dopo chirurgia intestinale
Adulto
- Alterazioni della parete intestinale
- ischemia intestinale (il gas è presente sia nella parete intestinale che nella vena porta e mesenterica. La mortalità elevatissima 75-90%)
- carcinoma colorettale necrotico/ulcerato
- Malattia infiammatoria intestinale – IBD
- Ulcera peptica perforata
- Distensione del lume intestinale
- distensione gastrica e intestinale iatrogena(endoscopia, clisteri…)
- occlusione intestinale meccanica o dinamica
- dilatazione gastrica acuta
- barotrauma
- sepsi intra-addominale
- meccanismo sconosciuto
- pneumatosi intestinale
- BPCO
- uso di steroidi
- distensione gastrica e intestinale iatrogena(endoscopia, clisteri…)
Di seguito alcune immagine trovate in rete, posto che non ho avuto l’astuzia di registrare quello che ho visto.
IOW Portal venous Gas from Sierra Beck on Vimeo.
Considerazioni personali
Qualcuno obietterà che acquisire questo tipo di competenza ecografica non dovrebbe far parte del bagaglio di un ecografia bedside, come quella che abitualmente pratichiamo in pronto soccorso. Probabilmente è vero. Riconoscere questi quadri non è né semplice né forse indispensabile per arrivare a una diagnosi che certamente richiede esami di secondo livello come la TC con mezzo di contrasto.
Credo però che essere curiosi sia un’arma in più, un’arma che dobbiamo saper sfruttare e che ci può aiutare a fornire risposte più rapide alle domande e ai dubbi che ci assalgono quando valutiamo pazienti come Maria.
Infine la domanda più importante: un più precoce ricorso alla TC avrebbe cambiato la prognosi della paziente? Temo di no, ma d’ora in avanti sarò consapevole del significato di quel dato ecografico e del suo valore prognostico.
Come sempre ansioso di conoscere il vostro pensiero.
Bibliografia
Oltre a quella che potete trovare su Radiopaedia ho trovato questo interessante articolo da poco pubblicato su American Journal of Gastroenterology – link in cui viene descritto un caso di colite ischemica acuta associata alla presenza di gas nella vena porta.
Molto interessante e sicuramente un dato in più che può agevolare la diagnosi.Mi chiedevo se l’Ldh fosse stato chiesto e se si come erano i valori
Marianna, grazie del commento e scusa per il ritardo nella riposta. Nel caso specifico LDH non era stato richiesto. I dati al riguardo, come sai non sono cosi probanti.LDH si innalza tardivamente anche se è dotato di una certa sensibilità.
Molto interessante cone spunto e soprattutto sono d’accordo con quello che dici come conclusione “take-home-message”: l’ecografia clinica è una metodica che risponde a domande precise in maniera semplice, ma che male c’è se nella crescita professionale diventiamo “un po’ più esperti” e impariamo a riconoscere quadri inusuali cone suggestivi di qualcosa di preciso (ed importante/grave in questo caso: non avresti fatto fare la TC addome subito se avessi avuto quel dubbio ecografico alla prima valutazione?)
Mi viene in mente un caso analogo per modalità fi svolgimento: paziente giovane (29 anni), nulla in anamnesi alla prima valutazione, che si presenta per dolore toracico ad esordio acuto.. (peraltro mutacico in triage e in sala visita, al punto da farmi pensare ad una somatizzazione su un substrato psichiatrico, dovendo parlare unicamente con la fidanzata perché lui quasi sfugge lo sguardo); dopo un’ora, del paracetamolo e.v. e del delorazepam in gocce il paziente ha ancora dolore ma “si scioglie” e mi racconta che all’ingresso non parlava perché si sentiva “irrigidito” dal dolore; agli esami nulla di significativo, con Troponina T negativa (il perché l’avessi chiesta ad un ragazzo di 29 anni senza anamnesi deriva da un altro paziente visto mesi fa); rifaccio l’anamnesi e il paziente mi racconta di avere una discreta familiarità per morte improvvisa (padre all’età di 45 anni e zio paterno), al che mi fiondo a misurargli l’aorta ascendente.. risultato: finestre acustiche cardiache impraticabili, l’aia cardiaca non è rintracciabile e da ogni approccio in cui si intuisca che sotto c’è un cuore che si muove la visuale è impedita da fastidiose linee B.. alla fine, visto il dolore intenso all’esordio, la storia familiare e il fatto che questo paziente proprio non mi convince, porto il paziente in Radiologia… risultato.. niente dissecazione, ma… un bello pneumopericardio spontaneo! (di cui peraltro alla Rx-torace non si poteva intuire nulla…)
Ora, quando dei giovani mi parlano di dolore toracico ad esordio acuto a riposo non controllo più solo lo sliding pleurico, ma anche se l’aia cardiaca è visualizzabile…
Andrea, grazie per avere condiviso la tua esperienza.
Ciao Carlo post molto interessante con una iconografia eccezionale. Conoscevo già il segno ma tu hai dato un taglio molto bello al post.
La prognosi della paziente era già segnata all’esordio dei sintomi da quello che vedo.
Credo che il riconoscimento dell’aria nel sistema portale debba far parte del nostro bagaglio culturale di urgentisti.
Permette di accelerare i tempi nella diagnosi di una patologia molto insidiosa, a cui si arriva spesso troppo tardi.
Mauro, grazie per il tuo commento. Non dubitavo che questo reperto ecografico facesse parte del tuo bagaglio culturale.
Grazie Carlo per questo post ricco di informazioni e spunti di approfondimento!
Ischemia- infarto intestinale sono patologie che sfuggono spesso nel processo di diagnosi differenziale nel dolore addominale, curiosando con la sonda può sicuramente accendere una lampadina! Qualcosa di simile mi capitava con un paziente che aveva un dolore addominale “strano” spropositato alla clinica ma molto sospetto ad una valutazione POCUS risultava vincente, visto che si riscontrava una Pneumatosi intestinale e riscontro di aria sistema epatico di sinistra… vi allego clip https://youtu.be/kEX_jAHY0UE
Giuseppe, ancora una volta grazie per le puntualizzazioni e condivisioni di un maestro POCUS, quale sei.