Gli anziani con dolore acuto in PS: un tasto dolente

L’oligoanalgesia si verifica in una grande percentuale di pazienti in Pronto Soccorso (PS) e questo fenomeno è particolarmente rilevante tra gli anziani. Nonostante la frequenza con cui si verifica questo problema e la consapevolezza dell’importanza di un trattamento efficace, le disparità nella cura del dolore continuano a esistere per gli anziani ( >65 anni) rispetto agli adulti.
Il dolore in età geriatrica assume connotati particolari. Non a caso, negli ultimi anni, la letteratura scientifica internazionale ha dedicato molta attenzione a questo argomento.
Sebbene una maggiore attenzione e sensibilizzazione abbia portato a un miglioramento, gli anziani con dolore acuto hanno fino al 20% in meno di probabilità di ricevere un trattamento analgesico rispetto ai pazienti più giovani e spesso vengono dimesso dal PS ancora sintomatici.

La gestione ottimale del dolore acuto negli  anziani richiede un processo di trattamento e di valutazione specifico.
Questo è vero per tutte le persone con dolore acuto, ma in modo particolare per gli anziani a causa del rischio aumentato di eventi avversi. La rivalutazione è importante quanto il trattamento iniziale e l’incapacità di rivalutare il dolore è una causa comune di sotto-trattamento.
Etica? non solo. Il trattamento efficace del dolore è importante non solo per il sollievo della sofferenza; è dimostrato che il dolore non trattato è associato a outcome negativi durante l’ospedalizzazione, compreso il dolore persistente, l’allungamento di giorni di ricovero, ritardi di deambulazione.
Il dolore non trattato, oltre a modificare l’architettura del sonno ed essere associato a perdita di autonomia fisica, può anche aumentare il rischio di deficit cognitivi. È assolutamente necessario, quindi, per non innescare un circolo vizioso tra il dolore e l’insorgenza di disturbi, che ne sono essi stessi causa, formulare una diagnosi più accurata possibile e il più presto possibile instaurare una terapia adeguata.
Il paziente anziano si caratterizza rispetto al soggetto più giovane per la presenza di polipatologia e polifarmacologia. Gli eventi avversi associati al trattamento analgesico negli anziani sono: over-sedazione, depressione respiratoria, insufficienza renale acuta, e sanguinamento gastrointestinale.

Obiettivi del trattamento del dolore acuto

A causa dell’aumentato rischio di eventi avversi da farmaci, il motto “start low and go slow” è consigliato quando si inizia un trattamento di analgesici negli anziani.

Valutazione del dolore

Una buona valutazione è il presupposto per un buon trattamento. Nonostante gli studi  dimostrino che documentare il punteggio del dolore sia associato a migliore analgesia,  esistono ostacoli nella valutazione e nel trattamento. Falsi miti sulla soglia del dolore degli anziani e limitazioni del paziente nel  riferire i sintomi (talvolta a  causa di deficit cognitivi e funzionali) sono i motivi più comuni.

Scale di valutazione

Numerosi metodi di valutazione del dolore sono stati descritti e studiati per questa popolazione. Per i pazienti senza deficit congnitivi, la scala verbale “Numeric Rating Scale” (NRS) è il più facile metodo  e più comunemente usato per la valutazione del dolore.
Il “verbal descriptor scale” può servire come uno strumento più sensibile e affidabile per la misurazione del dolore negli anziani rispetto all’ NRS, ma il beneficio marginale di utilizzare una scala descrittiva piuttosto che un NRS negli anziani senza deficit cognitivi non è chiaro.

Per la valutazione del dolore negli anziani con deterioramento cognitivo in genere si utilizzano diverse strategie: Patient self-report, ricercare potenziali cause di dolore, le osservazioni di espressioni facciali e comportamentali. Questi strumenti includono l’ Abbey Pain Scale (Abbey) e Algoplus.

Queste scale di valutazione sono una risorsa importante per la valutazione del dolore nei pazienti che non riescono a comunicare verbalmente.
Purtroppo, nessuna singola scala del dolore è stata riconosciuta per essere superiore per la valutazione del dolore negli anziani con limitata capacità di comunicazione, né sono stati sviluppati o validati  appositamente per il setting del PS. La scelta può essere determinata dalla fattibilità e la facilità di rapida somministrazione e valutazione dei livelli di dolore per il PS.
L’obiettivo più importante, a prescindere dalla scala di valutazione utilizzata, è lo sforzo di valutare il dolore in tutti i pazienti con deterioramento cognitivo e trattarlo quando è presente.

Trattamento

Il trattamento e il sollievo dal dolore sono tra le priorità di cura del paziente geriatrico.
Il controllo del dolore negli anziani comporta quasi sempre un equilibrio tra dolore e il rischio di effetti collaterali indesiderati.
Tra i pazienti con dolore acuto intenso, la maggior parte di questi desiderano un analgesia prima della valutazione del medico, preferendo il controllo del dolore senza sedazione. Queste preferenze supportano l’uso di protocolli per la valutazione e somministrazione di analgesia da parte dell’infermiere di triage. Tuttavia,  gli anziani devono iniziare il trattamento con una dose iniziale più bassa rispetto ai pazienti più giovani.
L’approccio migliore sta nel scegliere l’analgesico più appropriato iniziando con dosaggi minimi e aumentando gradatamente fino a raggiungere la minima dose efficace.

Opzioni di analgesici

Attualmente esistono linee guida in materia di trattamento analgesico acuto e dosaggio per gli anziani. Le linee guida basate sull’evidenza nel trattamento del dolore per gli anziani si sono concentrate principalmente sul trattamento del dolore cronico e persistente con raccomandazioni divise in breve (<6 settimane) e lungo termine (> 6 settimane).
Per gli anziani con dolore acuto moderato-severo (dolore ≥ 4-10 su una scala 0-10), oppioidi rimangono lo standard di cura.

Paracetamolo

Paracetamolo è forse l’analgesico più sicuro nei pazienti anziani in PS a causa della mancanza di rischi  gastrointestinali, renali e cardiovascolari. Per il dolore muscolo-scheletrico il Paracetamolo è raccomandato dalla American Geriatric Society come farmaco di prima linea per il dolore lieve e dolore persistente, con la possibilità di aumentare il dosaggio se il sollievo dal dolore non è soddisfacente (fino a 4 mg/24 ore) prima di passare a una forte alternativa.
Rischi di tossicità epatica sono minimi e in primo luogo sono stati osservati con l’uso a lungo termine. Purtroppo , il Paracetamolo può non essere efficace come i FANS per il dolore secondario a condizioni infiammatorie.

FANS

Tutti i FANS fanno parte della lista “Beers” di farmaci inappropriati per gli anziani. Tra gli strumenti presenti in letteratura, i criteri di Beers sono quelli maggiormente adottati e studiati (l’ultimo aggiornamento risale al 2012).  I criteri di Beers individuano farmaci o classi di farmaci che in generale si dovrebbero evitare negli anziani in quanto “il rischio di reazioni avverse alla terapia è tale da diminuirne il potenziale beneficio”.
I FANS, anche a breve termine sono considerati “inappropriati” negli anziani. I fattori di rischio del paziente per tossicità, reazioni avverse (tra cui insufficienza renale, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, o farmaci concomitanti come l’uso warfarin) e recente assunzione di FANS devono esser presi in considerazione prima di somministrare o prescrivere FANS.
Nonostante queste preoccupazioni, ibuprofene e ketorolac sono comunemente utilizzati nel trattamento del dolore acuto nei pazienti anziani.
Altri FANS come l’ Ibuprofene e Naprossene sodico, possono essere utilizzati con prudenza durante la fase acuta per coloro che non hanno controindicazioni al loro uso (funzione renale ridotta, gastropatia, malattie cardiovascolari, insufficienza cardiaca congestizia). Quando i FANS vengono somministrati, i pazienti devono essere informati dei rischi.

Oppioidi

Gli oppioidi sono raccomandati dalla American Geriatric Society per il trattamento del dolore moderato-grave negli  anziani.
In relazione ai rapporti di massa corporea, gli anziani dovrebbero assumere dosi dal 25% al 50% inferiori rispetto a quelli utilizzati in adulti. Gli oppioidi comunemente utilizzati in PS includono principalmente Ossicodone e Morfina.
L’Ossicodone è un agente orale da preferire perché ha una breve emivita e poca o nessuna tossicità.
La Morfina può essere utilizzata con cautela, con dosaggio ridotto nei pazienti con insufficienza renale.
Tramadolo è un analgesico oppioide atipico che, pur non essendo classificato come un oppioide, ha debole attività oppioide ad azione centrale. Può essere considerato come un’alternativa per le persone con dolore moderato che non possono tollerare gli effetti collaterali FANS, ma sono diffidenti circa l’assunzione di oppioidi.
Codeina deve essere usata con cautela negli anziani per gli effetti collaterali sul sistema nervoso centrale. Inoltre, risulta essere associato ad un aumentato rischio di cadute e di fratture di femore.
I comuni effetti collaterali della terapia con oppioidi comprendono nausea, vomito, vertigini, costipazione e sonnolenza. Consumo di oppiacei è stato associato ad un aumentato rischio di cadute negli anziani. Pertanto, dopo la dimissione occorre considerare questo rischio.

Strategie non farmacologiche:

L’anestesia regionale

Blocchi nervosi femorali sono un’opzione realizzabile ed efficace per il dolore acuto causato da frattura di femore. Di solito, questo prevede la somministrazione di un anestetico locale a lunga azione sotto guida ecografica.
L’anestesia regionale può fornire eccellente sollievo dal dolore senza esporre il paziente agli effetti collaterali di analgesici sistemici. Una combinazione di anestesia loco-regionale e sistemica può anche essere appropriato. Ovviamente, l’uso di anestesia regionale è limitata principalmente a lesioni al viso, arti superiori ed inferiori.

Terapie alternative

La terapia antalgica non farmacologica comprende molti tipi d’intervento assai diversi fra loro. Alcuni agiscono su altri sistemi sensitivi che bloccano la progressione dello stimolo doloroso, altri attivano i meccanismi nervosi centrali e/o periferici che inibiscono la nocicezione.
La fattibilità e l’efficacia di utilizzare altri tipi di terapie non farmacologiche, tra cui terapie alternative complementari non sono state studiate in PS.
Questi possono, comunque, essere considerati come strategie di auto-gestione per l’uso una volta dimessi dal PS.
La terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato di essere efficace soprattutto nel trattamento del dolore cronico.
In base alla metodologia d’intervento si possono suddividere in metodi psicologici (di supporto, cognitive, comportamentali) e fisici (agopuntura, massaggio, fisioterapia..).

– SUPPORTO PSICO-SOCIALE (per sostenere e dare forza al malato e alla famiglia)
– TRATTAMENTI FISICI (Termoterapia, crioterapia, radioterapia, tens, fisioterapia, massaggio, agopuntura)
– TERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI (tecniche di rilassamento e respirazione, ipnosi)

Gli  interventi  psicosociali  si  riferiscono  all’approccio  alla  paziente:  esso  deve  essere realizzato in modo tale da distrarre la persona dall’esperienza del dolore che sta vivendo, in modo da alleviare lo stress psicologico determinato dalla patologia e dal dolore da essa determinato.
Dopo  ad  aver  supportato  il  paziente  attraverso  il  counselling  ed  averle  assicurato  una adeguata  informazione  sui  problemi  della  sua  patologia,  vi  sono  alcuni  interventi psicosociali che possono essere utili.
Anche  la  realizzazione  di  un  programma  informativo  per  la  famiglia  della  paziente  è importante. Questi tipi di interventi dovrebbero essere finalizzati ad insegnare tecniche di autocura  alla    paziente  e  permettere  il  chiarimento  di  problemi  che  possono  causare  la riduzione della sua compliance.
I trattamenti fisici, invece, includono: esercizi,  TENS, agopuntura, l’uso del caldo, del freddo, dei massaggi e delle vibrazioni.
Queste  tecniche non  invasive (esclusa l’agopuntura), sono  facili da insegnare, aiutano la paziente a  rilassarsi,  tolgono gli spasmi muscolari,  la distraggono dal dolore e danno un ruolo partecipativo alla famiglia.
La terapia con il freddo può ridurre l’infiammazione, il gonfiore subito dopo un trauma e può aiutare a ridurre lo spasmo muscolare. Il massaggio può ridurre lo spasmo muscolare e aiutare il rilassamento.
Alcuni pazienti usano le  terapie complementari o alternative per gestire il loro dolore:  la meditazione,  lo  yoga,  il tocco terapeutico, le erbe medicinali, nonostante queste terapie non siano ancora sorrette dalle  evidenze  scientifiche.

Rivalutazione

La complessità e rischi di gestione del dolore negli anziani richiede frequente rivalutazione del dolore e della risposta al trattamento analgesico. I pazienti devono essere rivalutate da 15 a 20 minuti dopo una dose di oppioidi per via endovenosa ed entro 20-30 minuti dalla somministrazione di analgesici per via orale.

Indicatori di Qualità di cura geriatrica

La “Society for Academic Emergency Medicine” e “l’American College of Emergency Physicians” hanno sviluppato i seguenti indicatori per misurare la qualità della cura del dolore geriatrico in emergenza-urgenza tra i quali è importante evidenziare:

1. Valutazione formale per la presenza di dolore acuto deve essere documentata entro 1 ora dall’arrivo in PS.
2. Se un paziente rimane in PS per più di 6 ore, una seconda valutazione del dolore deve essere documentata.
3. Se un paziente riceve un trattamento analgesico, una rivalutazione  dovrebbe essere documentato prima della dimissione dalla PS.
4. Se un paziente ha dolore da moderato a severo, il trattamento del dolore deve essere iniziato (documentare il motivo per cui non è stato somministrato).

Riassunto

Gestione del dolore acuto negli  anziani è una sfida sempre più comune affrontato per gli operatori di Pronto Soccorso.
A causa delle conseguenze negative del dolore sulla salute, il trattamento del dolore è una priorità importante in questa popolazione. In quest’ottica, la scelta dell’analgesico più appropriato è fondamentale tenuto conto che il trattamento molto spesso sarà di lungo periodo, a fronte di un dolore osteoarticolare cronico e non acuto.  I nuovi oppioidi, specie in associazione per limitare gli effetti collaterali dose-correlati, rappresentano molto spesso la scelta più appropriata.
L’alta frequenza di effetti collaterali degli analgesici, tuttavia, richiede un approccio prudente.
Rigorosa valutazione, il trattamento, e la rivalutazione del dolore sono il fulcro per fornire un assistenza di qualità. Paracetamolo, FANS, oppioidi, e le opzioni non farmacologiche come l’anestesia regionali hanno ciascuno un ruolo nella gestione del dolore acuto.
Comprendere i limiti, le controindicazioni e rischi di questi farmaci è necessario per scegliere l’analgesico appropriato in PS. Un processo decisionale condiviso, una comunicazione efficace sui rischi ed un follow-up con un medico di base è essenziale un trattamento sicuro ed efficace del dolore negli anziani.
Nel paziente anziano, in particolare, è importante il ricorso a terapie antalgiche non legate ai FANS, che presentano diverse controindicazioni come stabilito dai criteri di Beers aggiornati nel 2012 dall’American Geriatric Society. La scelta è quindi sugli oppioidi deboli. In questi casi la maggior complicanza è legata alla costipazione, già frequente per il solo allettamento forzato dovuto alla frattura. Tali effetti collaterali sono comunque superati dalle nuove associazioni, sempre da prediligere nel paziente anziano.

Bibliografia

– Hwang, U., & Platts-Mills, T. F. Acute pain management in older adults in the emergency department. Clinics in geriatric medicine, 2013. 29(1), 151-164
– The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616–31.