Tra gli aggiornamenti che ricevo periodicamente nella mia casella di posta mi ha colpito quello recente di UpToDate su come gestire le secrezioni delle vie aeree nel fine vita.
Di cosa stiamo parlando
Nelle ultime fasi dela vita è frequente che il morente possa sviluppare un incremento delle secrezioni delle vie aeree che generano il cosidetto “rantolo”.
Un rumore che genera sconforto e ansia nelle persone che lo assistono, soprattutto nei famigliari.
Esse raramente causano dolore e sofferenza al paziente.
Quali sono le cause
L’incapacita di tossire ed espettorare, che può caratterizzare le ultime fasi della vita, porta ad un accumulo di secrezioni del cavo orale e nelle alte vie aeree con consegunte respirazione rumorosa.
Cosa fare?
Di fondamentale importanza è spiegare ai caregiver che il rantolo orale non è in genere causa di dolore o sofferenza per il paziente.
Ridurre o eliminare la nutrizione enterale e la somministrazone di liquidi per via endovenosa.
Posizionare il paziente in modo che l’eliminazione delle secrezioni sia facilitata.
Soprattutto in paziente con tumori del capo collo può essere presa in considerazione un aspirazione gentile delle secrezioni, che non deve essere mai profonda.
Se questi accorgimenti non funzionano o se il paziente mostra segni di distress si può ricorrere alla terapia farmacologica.
Quali farmaci usare?
Qui di seguito la tabella proposta da UpToDate per il trattamento delle secrezione delle vie aeree nel fine vita.
Sono farmaci antimuscarinici che hanno lo scopo di “asciugare” le secrezioni
Oltreoceano il glicopirrolato è il farmaco più usato mentre da noi viene comunemente usato il butilbromuro di Joscina.
Quest’ultimo noto con il nome commerciale è Buscopan, non disponibile negli Stati uniti.
Ci sono evidenze?
Le evidenze del trattamento farmacologico delle sectrezioni dele vie aeree del morente sono limitate, in parte anche per la difficoltà di condurre trial randomizzati
Una Cochrane nel 2008 che prendeva in esame un trial di atropina versus placebo e due revisioni sistematiche concludevano che questo trattamento non era superiore al placebo – link
Nell’ottobre di quest’anno è stato pubblicato su JAMA il SILENCE trial.
chIl trial ha randomizzato 162 pazienti di 6 hospice olandesi nel ricevere la scopolamina butylbromuro 20 mg sottocute 4 volte al dì o il placebo.
Nello studio il “rantolo” si è verificato in una significativa percentuale di pazienti trattati farmacologicamente che con il placebo (13 versus 27 percent, 95% CI 2-27).
Gli autori concludevano che questi dati supportano l’utilizzo degli anticolinergici nei pazienti con secrezioni delle alte vie aeree nelle fasi terminali della vita.
Considerazioni personali
Con la premessa che il rantolo agonico rappresenta più un problema per gli astanti che non per il paziente, il Buscopan è presente nella maggior parte dei protocolli di sedazione offerti ai pazienti morenti – link
