E’ giovane: avrà la pericardite…

Noi lo sappiamo, forse i pazienti un po’ meno, nel nostro lavoro ci sono poche certezze, esso si fonda sulla valutazione di probabilità, che ci servono a confermare o confutare le nostre ipotesi diagnostiche iniziali.

Quanto è probabile, ad esempio, che un ragazzo di 27 anni con una recente sindrome influenzale che si reca in pronto soccorso per un intenso dolore toracico che si accentua con gli atti respiratori e con il decubito supino abbia la pericardite?.

Molti di voi, certamente, diranno che questa evenienza  è molto probabile, altri addirittura che l’anamnesi in questo paziente ci orienta senza ombra di dubbio verso la pericardite.

A questo paziente daremo il nome di Michelangelo.

La sua storia clinica sino ad ora è muta, non fuma. Il padre poco più che sessantenne è stato colpito alcuni anni prima da infarto, ma ora è in perfetta forma.

Ci apprestiamo a visitarlo. L’esame fisico ci aiuterà a fare a diagnosi? Vediamo cosa troviamo su Evidence-Based Physical Diagnosis di Steven McGee.

La diagnosi di pericardite si fonda sostanzialmente su tre criteri:

• dolore toracico irradiato posteriormente verso il trapezio che migliora con la posizione seduta
• riscontro di sfregamenti pericardici
• presenza di alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche

Nella maggior parte degli studi per fare la diagnosi sono necessari almeno due di questi 3 criteri ed  è degno di nota il fatto che il riscontro  ecocardiografico di versamento pericardico non sia considerato un criterio diagnostico necessario alla diagnosi , essendo presente solo nella metà dei casi.
– Primary acute pericardial disease: a prospective series of 231 consecutive patients.Am J Cardiol 1985
– Incidence of specific etiology and role of methods for specific etiologic diagnosis of primary acute pericarditis.Am J Cardiol 1995

D’altra parte poichè la presenza di sfregamenti pericardici rappresenta uno dei criteri diagnostici di malattia non se ne può valutare l’accuratezza e inoltre possono essere presenti anche:

1. in versamenti pericardici di cospicue dimensioni ( sino ad un quarto dei casi di tamponamento cardiaco) Pericardial rub in pericardial effusion: lack of correlation with amount of fluid.  Chest 1980
2. in pazienti affetti da una neoplasia che successivamente sviluppano un versamento pericardico la presenza di sfregamenti pericardici aumenta la probabilità che la patogenesi del versamento sia idiopatica o da radiazioni e non indotta dal tumore (sensibilità 62%, specificità 89%, LR+ 5.5, LR- 0,4)
3. Sfregamenti pericardici possono essere ascoltati nel 5-20% con infarto del miocardio, di solito tra il 1° e il 3° giorno di ricovero in ospedale.
   L’incidenza è più bassa (5-7%) nei pazienti sottoposti a trombolisi o angioplastica.
   Rispetto a quelli in cui gli sfregamenti non sono udibili questi pazienti dimostrano avere
   1. 1. infarti di maggiori dimensioni
      2. infarti con una più bassa frazione di eiezione
      3. un maggior numero di complicazioni incluso lo scompenso cardiaco e le aritmie atriali
      4. il tamponamento cardiaco è comunque raro, anche in quelli sottoposti a trombolisi

   – Usefulness of a pericardial friction rub after thrombolytic therapy during acute myocardial infarction in predicting amount of myocardial damage. The TAMI Study Group.Am J Cardiol 1990
   – Clinical factors associated with persistent pericardial effusion after successful primary coronary angioplasty Chest 2005

 https://www.youtube.com/watch?v=fI4XXFRotNE

 Torniamo da Michelangelo. L’esame fisico è completamento normale, come normali sono i parametri vitali.

Eseguiamo un elettrocardiogramma

Il tracciato è compatibile con una pericardite?

L’elettrocardiogramma mostra delle alterazioni della ripolarizzazione diffuse, con delle T difasiche in sede anteriore ed un accenno al sopraslivellamento, soprattutto in V3[/expand]

Il tracciato non è proprio di quelli che ci mettono tranquilli, soprattutto non ci piacciono quelle alterazioni della ripolarizzazione in sede anteriore, però è molto giovane e ha avuto la febbre pochi giorni prima. Cosa potrebbe mai avere un ragazzo così giovane?

Sentiamo il parere del cardiologo che lo guarda in eco.

E’ assente versamento pericardico ma è presente una lieve alterazione segmentaria della cinesi in sede apicale. Intanto arriva la troponina che risulta appena mossa. ” Non ci credo, ma penso sia meglio farlo studiare …”, conclude il cardiologo.

Michelangelo viene portato in sala di emodinamica per eseguire la coronarografia, questo il risultato:

E’ presente una lesione critica della discendente anteriore che risulta occlusa per il 9o% nel suo tratto medio! Il giovane paziente viene quindi sottoposto a PTCA con posizionamento di uno stent medicato.

Vista la storia del nostro giovane paziente la domanda che ci viene spontanea è: come facciamo a differenziare una pericardite da un infarto del miocardio, in particolare da uno STEMI.  il tema è già stato affrontato in diverse sedi, quella che vi propongo oggi è quella di uno dei guru della Medicina d’emergenza: Amal Mattu.

Questo l’utimo dei suoi videocast sull’argomento

https://www.youtube.com/watch?v=0aWtvQHjJPI

La chiave di volta è ovviamente rappresentata dalla lettura dell’elettrocardiogramma. Questo, in estrema sintesi l’algoritmo proposto da Mattù.

Per evitare di mancare una diagnosi di infarto è bene chiedersi:

1. E’ presente una depressione reciproca del tratto ST in qualsiasi derivazione con l’eccezione di V1 e AVR
   1. In caso affermativo si tratta di uno STEMI, in caso negativo—->
2. La morfologia del tratto ST è convessa o orizzontale?
   1. In caso affermativo si tratta di uno STEMI, in caso negativo—->
3. La sopraelevazione del tratto ST è maggiore in DIII rispetto a DII?
   1. In caso affermativo si tratta di uno STEMI
4. Ci sono delle nuove onde Q?
   1. In caso affermativo è probabile che si tratti di uno STEMI

Solo dopo avere risposto negativamente a tutte queste domande bisogna considerare che possa trattarsi di una pericardite e quindi domandarsi:

• c’è una depressione del tratto P-R in tutte le derivazioni?
• sono presenti sfregamenti pericardici?

In questi casi la diagnosi di pericardite è possibile

Andando più nello specifico delle alterazioni elettrocardiografiche considerate caratteristiche della pericardite bisogna ricordare che:

• il tratto ST  nei pazienti con pericardite è concavo con andamento verso l’alto
• la depressione del tratto P-R con andamento verso il basso (downsloaping) può riscontrarsi anche nella sindrome coronarica acuta e non è patognomonico della pericardite
• lo stesso dicasi dell’elevazione del tratto P-R nella derivazione AVR
• lo Spodick’s sign, considerato suggestivo di pericardite in quanto presente nel 80% dei casi, si riferisce ad un andamento verso il basso (downsloping) del tratto T-P e non del tratto S-T

A questo riguardo si possono consultare altri video molto istruttivi di Amal Mattù

Spodick’s Sign

STEMI vs Benign Early Repolarisation ve Pericarditis

STEMI vs Pericarditis, don’t be fooled

Considerazioni finali
Il caso di Michelangelo merita certo una riflessione. Gli eventi poco probabili per definizione tendono a essere esclusi dalla nostra lista di ipotesi diagnostiche e i soggetti giovani, per questo motivo,sono tra coloro su cui è più facile commettere errori. Quanto volte ci siamo ripetuti: “E’ giovane, il ritratto della salute, cosa vuoi che abbia…” Purtroppo non sempre è così. Ricordarsi che sebbene raramente un infarto possa manifestarsi anche in soggetti molto giovani, può salvare loro la vita.

Nota: Il video dell’ecocardiogramma si riferisce ad un paziente di un precedente post e non al caso in questione. Nel video infatti l’ipociesia apicale risulta significativa e non solo lieve come nel caso di Michelangelo.