Gli hai preso la temperatura?

In questo blog abbiamo spesso sottolineato l’importanza dell’esame fisico e di un’attenta valutazione dei parametri vitali. Oggi vorrei richiamare l’attenzione su uno dei  parametri vitali che potremmo definire storici: la misurazione della temperatura corporea . Aspettate! Non scappate! Rimanete sulla pagina! Forse come me scoprirete che non tutto è così scontato. Cominciamo col dire che l’idea che la misurazione della temperatura potesse essere di una qualche utilità per il clinico è relativamente recente e risale alla metà dell’ottocento quando Traube introdusse il termometro negli ospedali e Wunderlich pubblco uno studio sulle curve termiche su oltre 20.000 pazienti, Addentriamoci un pochino nell’argomento. Per farlo mi rifarò, come mi capita spesso quando parlo dell’esame obiettivo, alla 3° edizione del libro di Steven McGee Evidence-based Physical Diagnosis.

Come e dove  misurare la temperatura

le sedi per misurare la temperatura sono diverse: ascella, cavità orale, retto, membrana timpanica e la fronte. I termometri elettrici per ascella e cavità orale e rettale o a infrarossi per la fronte e il timpano hanno definitivamente soppiantato i più tossici per l’ambiente a mercurio.
La temperatura corporea varia a seconda della sede del suo rilevamento. Più alta quella rettale, più bassa quella ascellare. La membrana timpanica sembrerebbe la sede ideale per la misurazione, è rapida conveniente e riflette quella centrale ipotalamica essendo entrambe le sedi, vascolarizzate dalla stessa arteria. Alcuni studi però confutano la sua precisione, avendo rilevando una certa discrepanza nello stesso soggetto tra orecchio destro e quello sinistro.

Alcune condizioni influiscono sulla misurazione:

– fumo e alimentazione interferiscono sulla temperatura orale ( masticare un chewing-gum , fumare e bere bevande calde l’aumentano, le bevande fredde ovviamente hanno l’effetto opposto).

– La tachipnea riduce la temperatura orale di 0,5° ogni incremento di 10 atti respiratori al minuto, mentre la somministrazione di ossigena mediante cannule nasali non ha alcun effetto

– Il cerume comprensibilmente “abbassa” la temperatura timpanica, mentre l‘emiparesi lo fa con la rilevazione ascellare dal lato affetto.

Temperatura normale e febbre

Nelle persone sane la temperatura orale media è 36,5, un valore leggermente più basso del 37 misurato a livello dell’ascella e derivato dalle curve di Wunderlich . E’noto che esiste una variazione giornaliera della temperatura, essendo questa più bassa al mattino presto intorno alle 6   e più elevata al pomeriggio tra le 4 e le 6.
Una temperatura orale maggiore di 37,7 o una temperatura misurata in qualsiasi sede superiore a 37,8 sono indicative di febbre

Tipi di febbre

• Sostenuta o continua: le variazioni di temperatura sono minime ≤0.3° C [≤0.5° F] ogni giorno. Un esempio è rappresentato dalla febbre della polmonite lobare
• Intermittente: in questo pattern la temperatura torna normale tra i picchi febbrili- Se l’esacerbazione è giornaliera la febbre è detta quotidiana, se ogni 48 ore terzana, se ogni 72 ore quartana, come si osserva nella malaria
• Remittente: le variazione giornaliere sono superiori a 0.3° C (0.5° F), ma la temperatura non ritorna mai alla normalità. Esempi di questo pattern febbrile sono rappresentati dal tifo, in cui la temperatura sale gradualmente giorno dopo giorno per poi diventare continua o con variazioni superiori a 1,4° come nella tubercolosi o nell’ascesso da piogeni
• Ricorrente: si alternano periodi di febbre a periodi in cui la temperatura è normale. Questo tipo di febbre può risocntrasi nel linfoma di Hodgkin e nelle infezioni da Borrelia.

Nonostante questi andamenti della febbre siano ampiamente riconosciuti e utilizzati nella comunicazione tra operatori sanitari, il loro significato diagnostico è piuttosto limitato.

Segni e sintomi associati

• Nell’80% dei casi di infezione batterica il medico può essere guidato verso la diagnosi da segni focali come ad esempio l’edema doloroso di un ascesso o il soffio diastolico dell’endocardite
• La bradicardia relativa è tradizionalmente associata alle infezioni batteriche intracellulari come quella del tifo. Un modo pratico per calcolarla può essere data da questa formula: (temperatura in °C x 10)- 323  Un paziente con 40° di temperatura dovrà avere una FC < di 77 bpm (400-323) affinché possa rientrare in questa categoria. In realtà pochi pazienti rientrano in questa classe anche se in uno studio eseguito su 100 pazienti con febbre ricoverati in un ospedale di Singapore   la presenza di una bradicardia relativa aumentava la probabilità di un’infezione da Dengue  (FC <90 aveva un LR+ di 3,3 e una di 80 di 5,3 )
• I pazienti con colpo di calore classicamente presentano una cute asciutta anche se alcuni studi  sottolineano che questo riscontro ha una sensibilità variabile e non ottimale (3-60%)
• La presenza di una rigidità muscolare suggerisce la presenza di una sindrome maligna da neurolettci o una sindrome serotoninenrgica.

Mi sento la febbre…

Il riferire il sintomo febbre, in assenza di una misurazione, associato alla valutazione clinica mediante la rilevazione del calore della fronte su cui abbiamo appoggiato la mano, aumenta di poco la probabilità di febbre (LR+ 2,9), mentre la loro assenza tende a escluderla con maggiore precisione (LR- 0,3)

Batteriemia e febbre

Nei pazienti ospedalizzati per febbre la batteriemia viene riscontrata in una proporzione che varia dall’ 8 al 21%. Le condizioni cliniche maggiormente associate alla batteriemia sono:

• insufficienza renale (LR+ 4,6)
• ospedalizzazione per trauma (LR+ 3)
• scarso performance status (allettamento, alte richieste assistenziali) (LR 3,6)

Aumentano invece solo modestamente la probabilità di una batteriemia la presenza di un catetere vescicale a permanenza (LR+2,4), di ipotensione (LR+2,2) o di un catetere venoso centrale (LR+1,9)

In 9 studi, per complessivi 5.500 pazienti, la presenza generica di brividi incrementa di poco la possibilità che ci si trovi di fronte a una batteriemia (sensibilità tra 24% e 75%; specificità tra 64% e 88%; LR+ = 2, LR- = 0.7). La presenza invece di brividi cui viene dato l’attributo  scuotente,  risulta  all’opposto accurata per la diagnosi di batteriemia  (sensibilità 45%, specificita 90%, LR += 4.7)

L’unico fattore in grado di ridurre la probabilità che ci si trovi di fronte a una  batteriemia in un paziente febbrile, è risultato essere un’età <50 anni (LR-0,3)

Di interesse il fatto che l’aspetto “tossico” del paziente  non è una discriminate tra infezioni serie o banali

Febbre molto elevata e ipotermia

Temperature superiori a  41.1° C [106° F] sono di solito segno di una batteriemia  da germi Gram negativi o da alterazione del sistema di termoregolazione ( colpo di calore, emorragia intracranica o ustione grave) e in genere sono associate a una cattiva prognosi

Lo stesso dicasi per le  basse temperatura. Nei pazienti infatti ospedalizzati per scompenso cardiaco  (LR = 6.7), polmonite  (LR = 3.5) o batteriemia (LR = 3.3), questo riscontro è associato a un aumento della mortalità.

Considerazioni finali
Sono convinto che molte delle cose riportate in questo post erano note e risapute, ma alcune le ho trovate interessanti ed in qualche modo hanno rappresentato una scoperta. Ogni tanto rivedere certi comportamenti e modi di pensare con spirito critico non può che fare bene.