venerdì 14 Maggio 2021

Guyton, Starling, sepsi, noradrenalina ed altri racconti

Schermata 2013-09-04 a 14.37.00Le amine sono delle risorse indispensabili nella gestione dei pazienti critici. Quando si cerca di ristabilire un’adeguata funzione circolatoria, spesso, si è costretti a ricorrervi. Non è una scelta che si fa a cuor leggero ed è difficile non tanto avviarne la somministrazione, quanto, soprattutto, gestirne la titolazione. Ognuno ha, auspicabilmente, dei protocolli cui aderire e, non ultimo, le proprie esperienze su cui basarsi. Ma quanto sono fondate le nostre consuetudini? La teoria che accompagna il loro utilizzo clinico sorprendentemente ha un fondamento scientifico alquanto frammentato e disomogeneo. La noradrenalina non fa eccezione.

La noradrenalina è utilizzata come farmaco vasoattivo per la sua spiccata azione sui recettori adrenergici α.

Il motivo per cui è utilizzata è che, al netto delle sue azioni, determina un incremento della pressione arteriosa media.

Pertanto l’effetto che più comunemente si va a valutare di questo farmaco è quello sulle resistenze vascolari sistemiche, in altre parole sul parametro che comprensibilmente ci mantiene allerta nei pazienti critici: la pressione arteriosa.

La noradrenalina esercita anche, seppur modestamente, un’azione di stimolazione dei recettori β adrenergici. Per questo motivo possiede un effetto inotropo oltre che cronotropo sul cuore.

Nell’insieme pertanto possiede una serie di effetti che idealmente concorrono a ripristinare un adeguato stato circolatorio nei pazienti in shock, particolarmente in quelli di tipo distributivo, come nei casi di shock settico.
A questo proposito è bene ricordare che le linee guida sulla sepsi, recentemente aggiornate, indicano nella noradrenalina l’amina di prima scelta nello shock settico.
Esiste un’enorme discrepanza tra la nostra conoscenza teorica della farmacodinamica del farmaco e i suoi reali effetti nei pazienti critici cui viene somministrata.

Il nucleo delle informazioni che abbiamo a disposizione, sugli effetti cardiovascolari della noradrenalina, derivano da studi condotti tra gli anni 1950 e 1970. I primi dati ottenuti sull’uomo sono stati derivati dall’impiego su volontari sani, e sebbene ci diano delle informazioni fondamentali sulla fisiologia, non sono automaticamente trasferibili alla realtà dei pazienti critici, particolarmente quelli in shock.

È noto sin dagli anni 60 che l’infusione della noradrenalina attraverso il circolo venoso causa:

• Costrizione dei vasi cutanei
• Costrizione dei vasi dell’apparato muscolare scheletrico
• Incremento della pressione sistolica e diastolica
• Bradicardia riflessa

La bradicardia, nonostante l’effetto cronotropo secondario alla stimolazione sui recettori beta, è conseguente ad un riflesso nervoso, innescato da barocettori che riducono la frequenza cardiaca in risposta all’incremento della pressione arteriosa. È un effetto che vale la pena tenere a mente per un motivo principalmente: gli effetti delle amine non sono solo il risultato delle stimolazioni dei recettori cui si legano ma anche delle risposte dell’organismo a questi effetti, nel tentativo di garantire l’omeostasi.

Schermata 2013-07-29 alle 15.11.37
Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopropylnoradrenalyne and dopamine, MJ ALLWOOD et al. Brit. Med. Bull 1963

Esistono svariati tipi di amine, alcune delle quali sintetiche, ognuna con un peculiare profilo di azione. Gli effetti cardiovascolari sono oggetto di molte speculazioni ed il dibattito si è a lungo incentrato sugli ipotetici vantaggi delle singole molecole, particolarmente nella sepsi, anziché sulle strategie terapeutiche complessive.

Di là delle dispute si deve tenere conto del fatto che per giudicare gli effetti di una terapia è necessario innanzitutto definire con precisione gli obiettivi terapeutici. Per avere precisato questi ultimi è indispensabile avere una comprensione esaustiva del problema che si va ad affrontare.

Al momento nessuno di questi  aspetti è completamente chiarito.

Innanzitutto, ancora oggi, vi è un acceso dibattito riguardo a come sia regolato il sistema circolatorio su cui i farmaci vasoattivi come la noradrenalina vanno ad agire. Definire un modello interpretativo del sistema cardiocircolatorio è utile non solo da un punto di vista speculativo, ma anche per capire come monitorare le terapie con le amine.

Nel corso di formazione universitaria vengono trattati alcuni dei modelli di interpretazione del circolo, come ad esempio quello del Guyton.

Tuttavia quando sono in gioco molteplici variabili non è scontato addivenire ad una interpretazione univocamente condivisa sul funzionamento del sistema. Non a caso ancora in questi anni  riviste prestigiose come l’American Journal of Physology ospitano punti di vista autorevoli ma opposti sulla interpretazione del funzionamento del circolo cardiovascolare.

Sebbene sia difficile riassumere il dibattito in un post, ho provato a ricostruire l i principali concetti in un video in funzione dell’azione dei farmaci vasoattivi ed in particolare della noradrenalina. Per semplicità il video è stato suddiviso in due parti ed oggi vorrei porre alla vostra attenzione il primo, rimandando il successivo ad un prossimo post.

Riferimenti bibliografici.

1) Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2011 Sep;301(3):H629-33. Understanding Guyton’s venous return curves. Beard DA, Feigl EO.
2) Exp Physiol. 2009 Apr;94(4):381-2. Editorial comment: Montani versus Osborn exchange of views. Malpas S.
2) Anaesthesia. 2009 Nov;64(11):1218-28. The obligatory role of the kidney in long-term arterial blood pressure control: extending Guyton’s model of the circulation. Dorrington KL, Pandit JJ.
4) Physiol Rev. 1955 Jan;35(1):123-9. Determination of cardiac output by equating venous return curves with cardiac response curves. GUYTON AC.
5) Chest. 1987 Nov;92(5):906-12. Importance of venous return, venous resistance, and mean circulatory pressure in the physiology and management of shock. Bressack MA, Raffin TA.
6) Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2013 Feb 1;304(3):H487-8. Letter to the editor: “a return to the venous return controversy: a visual aid for combatants”.Munis JR.
7) Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2013 Feb 1;304(3):H489. Reply to “letter to the editor: a return to the venous return controversy: a visual aid for combatants’” Beard DA, Feigl EO.
8) J Appl Physiol. 2006 Nov;101(5):1525-6; discussion 1526-7. Counterpoint: the classical Guyton view that mean systemic pressure, right atrial pressure, and venous resistance govern venous return is not correct.
9) J Appl Physiol. 2006 Nov;101(5):1523-5. Point: the classical Guyton view that mean systemic pressure, right atrial pressure, and venous resistance govern venous return is/is not correct. Magder S.

Mattia Quarta
Dott. Mattia Quarta Direttore di Pronto Soccorso UOC di Jesolo e UOSD di San Donà di Piave Specialista in Medicina Interna con Indirizzo d'urgenza Appassionato di ecografia d'urgenza. Supporter di FOAM @squartadoc | + Mattia Quarta

4 Commenti

  1. Bellissimo anche il filmato, un vero e proprio podcast….complimenti !!!!! Penso che questi filmati siano utilissimi anche per un buon rinfresco di quella che è la nostra professione ,oltre che un aggiornamento continuo.Grazie del vostro impegno!!!!Em Pills……..BELLISSIMO!!

    • Felice che ti sia gradito e utile. Il mio consiglio, se l’argomento ti appassiona è di leggere gli articoli che ho citato perché sono veramente ben fatti e nonostante la peculiarità del tema estremamente chiari.

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