venerdì 14 Maggio 2021

Ha avuto prima il vomito o il dolore?

Tutti noi conosciamo l’importanza dell’anamnesi ai fini della diagnosi, anche se ora viene sovrastata dalla tecnologia della diagnostica per immagini, ecografia in primis.

Sono rimasto quindi, al tempo stesso sorpreso e interessato nel vedere che un gruppo di ricercatori giapponesi ha cercato di validare l’ipotesi che, nei pazienti con appendicite, il dolore compaia prima del vomito e che questo possa essere utile alla diagnosi.

Lo studio

A marzo di quest’anno è stato pubblicato su American Journal of Emergency Medicine un articolo dal titolo: Is “pain before vomiting” useful?: Diagnostic performance of the classic patient history item in acute appendicitislink, dove gli autori hanno cercato conferme o smentite di questo antico assioma tramandato in molti testi di patologia chirurgica.

Sebbene nota da tempo questa associazione temporale è stata studiata in un solo lavoro circa 50 anni or sono, dove peratro, la causa del dolore addominale e del dolore non venne identificata nel 40% dei casi – link

Obiettivo

Gli autori hanno voluto stabilire se l’associazione vomito prima del dolore addominale fosse utile nel diagnosticare l’appendicite.

Metodi

Hanno così condotto uno studio retrospettivo in tre ospedali per acuti con raccolta di dati delle cartelle elettroniche in un periodo che variava a seconda degli ospedali tra il 2013 il 2018.

Criteri di inclusione

  • Pazienti di almeno 18 anni di età che erano stati visitati in ambulatorio o in pronto soccorso
  • riferendo vomito e dolore addominale
  • con una durata di malattia ≤ 7 giorni
  • sottoposti a una CT addominale con o senza mezzo di contrasto come esame di conferma diagnostica, letta in maniera indipendente da due radiologi

Criteri di esclusione

Anamnesi di pregressa appendicectomia

Alvarado Score

Per ogni paziente gli autori hanno poi raccolto lo score di Alvarado, il più usato come supporto diagnostico nel sospetto di appendicite e di cui abbiamo parlato un un precedente post- link

alvarado-score-for-appendictis

Risultati

Dei 346 pazienti iniziali 310 sono stati considerati eligibili e in 24 di essi è stata diagnosticata l’appendicite.

La performance diagnostica del dolore prima del vomito è stata:

  • sensibilità 95.8% (95% intervallo di cinfidenza[CI] 79.8–99.3)
  • specificità 16.6% (95% CI 12.6–21.4)

Quando abbinata allo score di Alvarado la possibilità di escludere l’appendicite aumentava di un altro 12%, passando dal 32 al 44%

Conclusioni

Nei pazienti valutati per dolore addominale e vomito, l’assenza della sequenza temporale dolore prima del vomito è utile nell’escludere la diagnosi di appendicite.

Limitazioni

Lo studio, come si legge nell’articolo, ha diverse limitazioni.

In primis il campione numericamente basso di persone a cui è stata diagnosticata l’appendicite.

Questo può essere almeno in parte spiegato dal fatto che per la conferma diagnostica è stata considerata la sola TC.

Altre limitazioni derivano derivano dalla natura retrospettica dello studio.

Considerazioni personali

Immagino che molti di voi sorrideranno all’idea che questi sintomi possano davvero rappresentare un ausilio diagnostico, quando abbiamo strumenti quali l’ecografia e nei casi dubbi la TC.

Vero, ma sono convinto però che l’anamnesi rimanga uno strumento diagnostico fondamentale e assai potente anche nel 2021.

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Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

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