4
Mar
2019
11
before_the_storm

Ha la milza rotta!

La storia di Giovanni

E’ quasi mezzogiorno e il paziente che ci apprestiamo a visitare è un codice giallo. Un transitorio evento sincopale avvenuto sul lavoro.

Giovanni è un uomo sui 40 anni; nessuna storia clinica rilevante. Da alcuni giorni ha la febbre; oggi mentre era è seduto al suo tavolo di lavoro in uffico ha avuto un dolore addominale e poi un breve svenimento.

All’arrivo del 118 i parametri erano buoni a parte un’ipotensione 90/60 e il dolore addominale quasi regredito.

Lo visitiamo, tutto sembra rientrato. I parametri perfetti a perte qualche linea di febbre, il dolore scomparso.

L’esame obiettivo evidenzia solo qualche linfonodo ingrandito è un faringe iperemico.

Sara una sincope vaso vagale in corso di episodio influenzale commentiamo tra noi.

doubt

“Sto bene , posso tornare a lavorare?” ci dice.

“E’ svenuto, non crediamo sia niente di serio, ma facciamo due esami, per capire meglio…”

“Non avrà la mononucleosi?” commenta Luca, lo specializzando che oggi lavora insieme a noi.

Arrivano gli esami. “Penso tu possa avere ragione, le transaminasi sono elevate e l’emocromo evidenzia una linfomonocitosi, facciamo partire i virologici.

Stiamo per dimetterlo, quando Giovanni impallidisce. ” Non sto bene, mi è tornato il mal di pancia…”

Lo prendiamo al volo, prima che cada dalla sedia. E’ ipoteso. L’addome è diffusamente dolente con un accenno di peritonismo.

Prendiamo l’eco: vi è liquido in addome.

Non avrà la milza rotta? commenta ancora Luca.

Mandiamo Giovanni di corsa in TAC.

Come avrete capito il tema di oggi è la rottura atraumatica della milza.

rottura_atraumatica_milza

Cosa dice la letteratura

Come sempre abbiamo dato una sguardo ad UpToDate Abbiamo così trovato una revisione sistematica, pubblicata nel 2009 su Br J Surg, su 845 casi, in cui veniva descritta una mortalità di circa il 12 %. – link

Cause

Le cause più comuni di rottura atraumatica della milza sono 6.

  • Neoplasie (leucemie, linfomi) – 30%
  • Infezioni (mononucleosi infetiiva, CMV, HIV, endocardite, malaria) – 27%
  • Malattie infiammatorie ( pancreatite acuta e cronica) – 20%
  • Farmaci ( anticoagulanti, G-CSF, trombolitici, dialisi) – 9%
  • Cause meccaniche ( gravidanza, splenomegalia congestizia) -7%
  • Idiopatiche – 7%

Mortalità

Fattori di rischio per la mortalità includono:

  • splenomegalia
  • età > 40 anni
  • malattia neoplastica

Trattamento

Nella casistica in oggetto 84% dei pazienti vennero sottoposti a splenectomia.

Il 17% dei pazienti trattati conservativamente venne comunque sottoposto successivamente alla splenectomia

Dynamed plus

Su Dynamed abbiamo trovato una revisione sistematica del 2012 basata su 396 lavori per complessivi 607 pazienti.

In 327 (54%) i pazienti erano interessati dalle seguenti condizioni cliniche:

  • malattie infettive – 43,7% ( malaria e mononucleosi le più comuni)
  • malattie ematologiche – 25,7% ( linfoma non Hodgkin leucemia acuta linfoblastica in particolare)
  • neoplasie non ematologiche – 14,7% (angiosarcoma)
  • amiloidosi – 7,3%
  • trauma interno – 5,2% (tosse o vomito)
  • malattie reumatologiche – 3,1%
  • procedure mediche 18,5% ( in particolare la colonscopia)
  • farmaci – 7,7% (anticoagulanti, trombolitici)
  • gravidanza – 6,3% ( rottura di milza ectopica)
  • rottura di milza istologicamente normale – 5,8% (cisti splenica, infarto o amartoma)
  • anormalità anatomiche – 5,1%
Linfoma di Hodgkin splenico multifocale
Linfoma di Hodgkin splenico multifocale – link

Fare la diagnosi

Diagnosticare una rottura della milza non è semplice nel paziente traumatizzato, certamente lo ancora di più in caso di rottura spontanea.

I dati della letteratura sono ovviamente focalizzati sulla rottura traumatica della milza e più in generale sul trauma chiuso addominale.

Instabilità emodinamica, con aumento della frequenza cardiaca e riscontro di ipotensione sono comuni ma, è bene ricordare, che i segni clinici non sono affidabili.link

Quali test eseguire

Nel sospetto di rottura splenica l’approccio cambia a seconda della stabilità emodinamica.

  • paziente stabile —-> TC con mezzo di contrasto
  • paziente instabile —–> ecografia per identificare pazienti che richiedono la laparotomia d’urgenza.

Quando la TC?

American College of Emergency Physicians (ACEP) 2012 clinical policylink nel paziente che si presenta in pronto soccorso con trauma acuto addominale chiuso.

  • nel paziente emodinamicamente instabile, oltre all’ecografia è consigliabile sottoporre il paziente a Tc con mezzo di contrasto prima di avviarlo alla laparaotomia di emergenza. (ACEP Level B)
  • La TAC addominale può non essere richiesta in presenza di trauma addominale isolato in assenza di: (ACEP Level C)
    • difesa addominale
    • ipotensione
    • alterato stato mentale (Glasgow Coma Scale score < 14)
    • dolore del matrgine costale
    • rx torace anormale
    • ematocrito < 30%
    • ematuria
Ct-scan

Linee guida

Eastern Association for Surgery of Trauma (EAST) 2012 guideline, pone l’accento sul trattamento conservativo delle lesioni traumatiche chiuse della milza. – link

Eseguire al TC addominale con mezzo di contrasto nel paziente emodinamicamente stabile con trauma chiuso addominale senza evidenza di peritonite (EAST Level 2)

l’angiografia può essere utilizzata per identificare le anormalità vascolari come, ad esempio, gli pneudoaneurismi. (EAST Level 3)

La ripetizione dell’esame Tc può essre indicato in presenza di: (EAST Level 3)

  • persistente risposta infiammatoria sistemica
  • aumento o persistenza del dolore addominale
  • inspiegata anemizzazione

American College of Radiology (ACR) 2012 appropriateness criteria for imaging of blunt abdominal trauma – link

Pazienti con trauma addominale chiuso instabili emodinamicamente di solito richiedono :

  • RX torace
  • Focused abdominal sonography for trauma (FAST) scan
  • Kidney-ureter-bladder abdominal radiography

La Tac addomino-pelvica e del torace non è appropriata per paziente critico instabile.

L’arteriografia non è indicata come esame iniziale, ma può essre appropriata in presenza di segni clinici di emorragia

Nel paziente emodinamicamente stabile la TC addomino-pelvica con contrasto è l’imaging di elezione

Focused abdominal sonography for trauma (FAST)

EFAST

Può essere eseguita in meno di 2 minuti e durante le manovre di rianimazione.

Può essere uno strumento per selezionare tra i pazienti stabili emodinamicamente quelli che richiedono esami di secondo livello come la TC.

Nel paziente emodinamicamenbte instabile una FAST positiva rappresenta un’indicazione alla laparatomia di emergenza.

E’ un esame fortemente dipendente dall’operatore con una bassa sensibilità e un’alta specificità.

Il suo potere diagnostico è limitato nel paziente obeso potendo mancare sino al 25% delle lesioni addominali incluse quelle spleniche.

L’esame FAST ha ormai soppiantato il lavaggio peritoneale nella diagnosi di emoperitoneo nei pazienti con trauma addominale chiuso

Valutare la gravità

Nella valutazione della severità di una lesione traumatica della milza si utilizzano abitualmente due indici:

  • American Association for Surgery of Trauma (AAST) splenic injury scale – link
  • The Baltimore CT Severity Index (CTSI) – link
American Association for Surgery of Trauma (AAST) splenic injury scale
The Baltimore CT Severity Index (CTSI)

Lo schema di Baltimora (CTSI) dovrebbe essere preferito come indice da seguire per la decisone dell’intervento chirurgico – link

Aneurismi dell’arteria splenica

Argomento strettamente legato alla rottura atraumatica della milza è quello della rottura dell’arteria splenica.

Esso rappresenta il terzo aneurisma più comune dopo quello dell’aorta e delle arterie iliache.

E’ gravato da un’alta mortalità soprattutto nelle donne in gravidanza e nei pazienti con ipertensione portale. – link

Cosa è successo a Giovanni?

I chirurgi hanno optato per il trattamento conservativo e il paziente dimesso dopo un adeguato periodo di osservazione ospedaliera.

Considerazioni personali

Alcune considerazioni mi sembrano scontate:

  • Una fast negativa non esclude importanti lesioni endoaddominali nel trauma addominale chiuso
  • Raramente mi è capitato di veder portare in sala operatoria pazienti anche instabili senza prima avere eseguito una TC addominale. la mia esperienza è limitata non lavorando in un trauma center, ma rimane quasi un assioma.
  • L’aneurisma dell’arteria splenica è una patologia potenzialmente letale, colpisce soprattutto le donne, la gravidanza un fattore di rischio imporatnte. Pensiamoci!

Come sempre interessato alle vostre opinioni.

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2 Commenti

  1. Mario

    Ciao Carlo! Sono uno spec. Di ch. Generale e lavoro attualmente in un trauma center. Super appassionato dei tuoi post. Ti segnalo solamente le linee guida della WSES 2016 sul trauma splenico che propongono una nuova classificazione che incorpora le precedenti e sostanzialmente etichetta come gravi tutte le lesioni spleniche associate ad instabilità emodinamica a prescindere dal danno anatomico, e considera moderate le lesioni IV o V AAST se emodinamica conservata, con indicazione all angioembolizzazione (tentativo di) in TUTTI i tipi di lesione se l’emodinamica lo consente!

    A presto

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