Il triage Usuale
Il triage è il solito ma già visto troppe volte, anche se in netta riduzione con l’avvento dei DOACs: invio in dea urgentemente per riscontro agli esami ematici di controllo di 8.93 di INR. Da chi non lo si capisce mai precisamente.
La Solita Spiegazione
Il tempo d’attesa è solitamente di sei ore in codice verde, poi dipende da luogo, ora e giorno di invio. Entrano mediamente in sala visita, a razzo; la scena usuale è la seguente: il paziente, anziano, in carrozzina spinta a velocità supersonica dalle mani generose e preoccupate del figlio con la moglie che arranca dietro. Sul viso la preoccupazione di una shock emorragico praticamente incipiente.
La solita Scena
Loro giustificano l’invio sotto consiglio, che sembra una minaccia, di un pericolo altissimo di sanguinamento.
Lui, il paziente, in perfetta salute. Nessun segno di sanguinamento in atto, evidente o nascosta. Hb stabile, ega senza lattati.
Tu, il dottore, solitamente sbadigli. Non ti soffermi sul motivo per cui un valore di INR è stato stabile per anni, tranne che quella settimana. Ti accontenti di dare la colpa al warfarin ed al suo stretto indice terapeutico, amico mai troppo affidabile e facilmente imputabile di tutti i possibili effetti collaterali ed indesiderati.
Sono i sensi di colpa a far andare avanti il mondo
Parietti D
La Solita Solfa
Tu inizi con la solita solfa. L’invio inutile, il rischio sovrastimato, l’ansia da evitare, l’attesa infinita, l’antidoto richiesto a mio avviso inutile. Proclamo la semplice astensione dalla terapia per risolvere la situazione.
Controllo l’INR, convinto che la sospensione di warfarin da 24 ore mi dia già ragione.
INR 9.1.
Proseguo, comunque, tedioso nel mio je t’accuse al fitomenadione.
Io accuso
Zola Emile
Titolo di una lettera aperta, pubblicata il 13 gennaio 1898 sul giornale 'L'Aurore' di Parigi, indirizzata al presidente della Repubblica francese François-Felix Faure, in cui denunciava il comportamento dell'esercito francese nell'affare Dreyfus
Poi mi fermo e penso: ma davvero ho ragione io? o il curante ne sa più di me?
Il problema
Il problema è facilmente riassumibile: è più pericoloso un rischio ipotetico di un sanguinamento o una attesa in dea / una terapia antidotica / una ricoagulazione in emergenza / l’attesa per controllo dell’INR / il rischio di creare una condizione subterapeutica nel breve termine e di resistenza terapeutica successivamente? O meglio: un sovradosaggio dicumarologico è così rischioso?
È proprio quando credete
di sapere qualcosa
che dovete guardarla da un’altra prospettiva.
Anche se può sembrarvi sciocco o assurdo,
ci dovete provare.
L'Attimo Fuggente
Parte del problema dipende dal motivo per cui un paziente assume il warfarin: un portatore di protesi valvolare meccanica è differente rispetto al paziente con FA o storia di tromboembolismo venoso.
Parte del problema dipende dal tipo di paziente e dalle sue caratteristiche di diatesi emorragica: un 80enne ha maggior rischio di sanguinamento così come in un paziente in obbligatoria duplice terapia antiaggregante il timore di un emorragia sarà ovviamente maggiore.
Quindi – prima conclusione: la scelta sarà sempre personalizzata – considerando il profilo di rischio del paziente e non per ultimo i suoi timori e le sue preferenze.
| Valore assoluto dell’INR |
| Quantità di warfarin assunto alla settimana – > 15 mg/settimana è un fdr per un difficiltoso rientro INR in range |
| Durata in cui INR è sovradosato |
| Età del paziente |
| Comorbidità / terapia farmacologica / rischio personale di sanguinamento |
Gli attori
Il warfarin inibisce la sintesi epatica dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (II, VII, IX e X) tramite l’inibizione della vitamina K epossido reduttasi.
La vitamina K permette la sintesi de novo dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti. Può essere somministrata oralmente o endovena.
A causa della sua incostante ed irregolare assorbimento, la somministrazione sottocute o intramuscolo è da evitare.
La somministrazione endovenosa è associata con un rischio estremamente basso (0.03%) di reazione anafilattoide, che è ulteriormente ridotto dalla infusione lenta, che deve essere eseguita in almeno 20 minuti. La sua azione inizia in 2 ore e raggiunge l’effetto in 6 ore, quella orale circa 12 ore.
Cosa ci dice la letteratura?
Rivolgiamo la nostra attenzione sui pazienti con INR sovraterapeutico senza sanguinamento in atto. Cercando in letteratura si capiscono alcune cose:
- Poca letteratura recente (probabilmente l’avvento dei DOACs ha determinato una riduzione sia della frequenza sia dell’interesse di tale situazione)
- Conclusioni di scarsa qualità ed evidenza
La letteratura conferma due banalità ma forse poi non cosi ovvie:
- Il rischio di sanguinamento aumenta all’aumentare dell’INR ma cresce esponenzialmente sopra i 5 di INR e diventa significativo sopra i 6.5.
- La Vitamina K funziona perchè accorcia il tempo di ripristino di un normale INR a 24 ore di distanza.
In presenza di Un INR sovraterapeutico senza evidenza di sanguinamento, esistono tre possibili strategie:
- Aggiustare la dose del VKA
- Sospendere VKA
- Utilizzare la Vitamina K
Cosa suggerisce la letteratura ?
Fin da piccolo ho avuto dei punti di riferimenti. La disciplina, la gentilezza, il sorriso e le regole di condotta di mia mamma. La libertà di pensare insegnatami dal mio professore di Filosofia del liceo. Il bosco dietro casa in cui perdermi quando mi sentivo perso. E le periodiche raccomandazioni ogni 4 anni raccolte e pubblicate da CHEST riguardo la “Antithrombotic Therapy for VTE Disease”. Una sorta di Bibbia sull’argomento. Ho cercato le mie risposte lì.
L’edizione del 2012 è l’ultima che ci parla di come comportarsi di fronte ad INR fuori range in pazienti asintomatici.
“For patients taking VKAs with INRs between 4.5 and 10 and with no evidence of bleeding, we suggest against the routine use of vitamin K (Grade 2B)”.
Le conclusioni sono tratte da 4 studi RCT con evidenza di assenza di beneficio.
“For patients taking VKAs with INRs.10.0 and with no evidence of bleeding, we suggest that oral vitamin K be administered (Grade 2C)”.
Questa conclusione si basa solo su studi case serie prospettici da cui gli autori hanno dedotto che nonostante i benefici ed i danni della vitamina K siano poco chiari, il rischio di sanguinamento può essere sostanziale.
Confrontiamo le raccomandazioni di CHEST edizione 2012 con l’edizione 2008
| LG CHEST 2012 | LG CHEST 2008 |
|---|---|
| Not expressly reported. In my opinion use the previous ones | INRs above the therapeutic range but < 5.0 and with no significant bleeding we recommend lowering the dose or omitting a dose, monitoring more frequently, and resuming therapy at an appropriately adjusted dose when the INR is at a therapeutic level. |
| INRs between 4.5 and 10 without bleeding, we suggest against the routine use of vitamin K | INRs of > 5.0 but < 9.0 and no significant bleeding, we recommend omitting the next one or two doses, monitoring more frequently, and resuming therapy at an appropriately adjusted dose when the INR is at a thera- peutic level (Grade 1C). Alternatively, we suggest omitting a dose and administering vitamin K (1 to 2.5 mg) orally, particularly if the patient is at increased risk of bleeding |
| INRs > 10 without bleeding, we suggest that oral vitamin K be administered | INRs > 9.0 and no significant bleeding, we recommend holding warfarin therapy and administering a higher dose of vitamin K (2.5 to 5 mg) orally. Clinicians should monitor the INR more frequently, administer additional vitamin K if necessary, and resume therapy at an appropriately adjusted dose when the INR reaches the therapeutic range. |
Se decido di fare la vitamin K, come la faccio?
“In patients with mild to moderately elevated INRs without major bleeding, we recommend that the VKA is withheld and when vitamin K is to be given, it be administered orally rather than subcutaneously. And the INR is determined on the next day.”
Quello che però ci dicono con convizione, ed è una novità per me, è la modalità con cui fare il fitomenadione: oralmente, mezza o un quarto di fiala. La somministrazione per os di basse dosi sembra essere, infatti, efficace, prevedibile, sicura senza il rischio di anafilassi, conveniente, capace di ridurre relativamente velocemente l’INR senza determinare spesso una sovracorrezione con il rischio di indurre una resistenza al warfarin una volta che la terapia con VKA venga ripresa.
Pertanto come possiamo schematizzare?
Pertanto in conclusione
Scarse certezze
Terapia da personalizzare
sul rischio emorragico e trombotico e preferenze del paziente
Se vitamina K sia, sia orale e a basse dosi
Ed Antonio?
Antonio assumeva il warfarin per una FA persistente, con controindicazione a DOACs per una insufficienza renale severa avanzata. Dopo l’esclusione di un sanguinamento in atto e la conferma di una valore di INR superiore a 9 abbiamo deciso per una fiala di fitomenadione, ovviamente endovena, ovviamente praticamente a bolo.
Il giorno dopo, rientrato per un INR di controllo data la difficoltà di programmarlo in un altro modo, il laboratorio ci comunica INR 1.2.
E niente. Allora forse questo post è meno inutile di quanto potessi pensare.
Un buon consiglio diamolo sempre a qualcun altro. È l’unica cosa da farne giacché non è di nessuna utilità per noi stessi.
Wilde O.
Bibliografia
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- Ansell J et al. “Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)”. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):160S-198S.
- Holbrook A et al. “Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. Chest. 2012;141:e152S-184S.
- Kearon C et al. “Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report”. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.
- Stevens SM et al. “Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report”. Chest . 2021 Dec;160(6):e545-e608.
- Stevens SM et al. “Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Compendium and Review of CHEST Guidelines 2012-2021”. Chest . 2024 Aug;166(2):388-404.
- Yee J et al. “Emergency Reversal of Anticoagulation”. West J Emerg Med. 2019 Aug 6;20(5):770-783.
- Pastas E et al. “Reversal of Overanticoagulation in Very Elderly Hospitalized Patients with an INR above 5.0: 24-Hour INR Response after Vitamin K Administration”. Am J Med. 2011 Jun;124(6):527-33
Bellissimo articolo, grazie! Finale a sorpresa 👏
grazie mille
Bella e pratica disamina (ad esempio per me era stato inculcato di fare la vit. K in vena), ma abbiamo fatto i conti senza l’oste.
A chi mi riferisco? A quegli individui sozzi, ignoranti e per questo arroganti e facili da intortare chiamati giudici. Per i quali l’unico criterio è sempre il buon vecchio post hoc ergo propter hoc.
Quindi se si adotterà un atteggiamento in apparenza cauto e rinunciatario (ma tuttavia ingranato sulle evidenze), e poi sfortuna vuole che quello sanguina… beh auguri a convincerlo del contrario: con tutta evidenza NON è stato trattato bene e QUINDI ha sanguinato.
Quindi saremo sempre qua, barche controcorrente risospinti senza posa nel passato.