venerdì 14 Maggio 2021

Ha una faccia che non mi piace…

facies ippocratica
facies ippocratica

Ha una faccia che non mi piace o ha una” brutta” faccia, quante volte diciamo o semplicemente pensiamo queste parole o le comunichiamo a chi, in quel momento, condivide con noi la gestione di un paziente. . Sappiamo che in alcune malattie come l’embolia polmonare, l’impressione clinica, la Gestalt degli autori anglosassoni ha lo stesso potere diagnostico di score validati come il Geneva o il Wells, quando esercitata da un medico esperto. Forse al termine esperto credo vada sostituito il medico con spiccato intuito e senso clinico, cosa che certamente aumenta con l’esperienza, ma che rappresenta anche una dote peculiare che non tutti gli operatori hanno.

Lo studio delle espressioni facciali in qualche modo associate alle emozioni o alle malattie risale all’antichità e in parte ancora vengono insegnate nei corsi di semeiotica. la facies ippocratica può esserne un semplice esempio.
Si è però, negli anni, sentito il bisogno di dare una validazione scientifica alle nostre impressioni al fine di poterle utilizzare sia in medicina che in criminologia.
Un primo passo in questa direzione è stato fatto dall’anatomista svedese Carl Herman Hjortsjo, docente di anatomia all’università di Lund, che nel lontano 1969 ha cercato di mettere in correlazione movimenti dei muscoli facciali ed emozioni nel suo: Man’s face and mimic language

FACS model
FACS model


Alcuni anni dopo, nel 1978, Paul Ekman and Wallace V. Friesen basandosi sul precedente lavoro di Hjortsio elaborarono un sistema interpretativo visivo chiamato FACS (Facial Action Coding System) , successivamente aggiornato nel 2002 che è diventato popolare negli anni scorsi grazie alla serie televisiva Lie to me. in cui un gruppo di investigatori risultava particolarmente bravo nello scoprire gli autori del crimine, proprio grazie all’interpretazione della mimica facciale

 

Jeff Kline, esperto mondiale in tema di embolia polmonare, ha recentemente pubblicato su Emergency Medicine Journal un articolo che ha cercato di focalizzare l’attenzione  su questo aspetto della pratica medica e infermieristica. In altre parole possiamo dare una validazione scientifica alla Gestalt, alla nostra impreJeff Kline- facial diagnosisssione clinica nei pazienti affetti da una severa compromissione cardio polmonare che valutiamo in pronto soccorso? Decreased facial expression variability in patients with serious cardiopulmonary disease in the emergency care setting Vediamo cosa dice.

L’ipotesi iniziale

Il presupposto teorico alla base dello studio è basato sull’osservazione clinica che i pazienti più gravemente ammalati dimostrano una minore variabilità espressiva facciale a differenti stimoli emozionali.
E’ stato così condotto uno studio prospettico in cui, a pazienti che si presentavano in pronto soccorso per dolore toracico o dispnea , venivano mostrate tre differenti slide sul computer che di rimando registrava le variazioni dell’espressione facciale dei pazienti stessi; espressioni facciali che successivamente venivano analizzate da due osservatori indipendenti utilizzando il modello FACS -Facial Action Coding System.
I pazienti venivano quindi seguiti e inquadrati verso specifiche diagnosi ( sindrome coronarica acuta, embolia polmonare, polmonite, patologia aortica o esofagea mincciose per la vita, neoplasia)- Disease+  oppure verso l’assenza di queste Disease-
L’analisi principale metteva in relazione il FACS model con le tre immagini mostrate: sorriso, sorpresa, aspetto corrucciato

Criteri di esclusione

  • Diagnosi conosciuta
  • Incapacità a sottoscrivere comprendere il consenso a causa della gravità della condizone clinica( ipotensione marcata sintomatica, grave distress respiratorio)
  • Intossicazione
  • Stato mentale alterato
  • Grave disturbo della visone
  • Demenza
  • Impossibilità a seguire il follow-up

Risultati

  • Dei 50 pazienti esaminati in 8 (16%) venne confermata una malattia cardiopolmonare importante Disease+
  • Vi è stata una concordanza interosservatore del 92% sul FACS score in base alla prima diapositiva
  • La mediana del FACS score nei pazienti malati è stata 3.4 ( 1à e 3° quartile 1-6), significativamente più bassa della mediana dei pazienti non malati (Disease-) 7 (3–14) p=0.019, Mann–Whitney U
  • L’espressione di sorpresa è quella che ha mostrato la maggiore differenza tra la popolazione dei malati rispetto a quella dei non malati (area sotto la curva 0.75, 95% CI 0.52 a 0.87).

Conclusioni

Gli autori concludono che i pazienti affetti d una malattia cardiaca o  polmonare severa rispondono con una variabilità mimica facciale inferiore rispetto ai non malati e questo vale soprattutto per lo stimolo visivo sorpresa. Questi risultati, per quanto preliminari, sembrerebbero suffragare l’ipotesi di un utilizzo del FACS score come una componente utile della Gestalt nella valutazione della probabilità pretest nei pazienti con sintomi cardiopolmonari in pronto soccorso.

Limitazioni

Gli autori sottolineano che  che nel loro studio sono presenti alcune rilevati limitazioni che possono aver condizionato le conclusioni:

  • metodologia di ricerca, sebbene potenzialmente riproducibile, è di tipo descrittivo
  • studio monocentrico su un numero limitato di pazienti
  • alcune patologie potenzialmente fatali, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva, sono state escluse
  • gli esaminatori non erano FACS-certified

 

Considerazioni personali
Sono arrivato a questo lavoro di Kline attraverso due sue presentazioni a TedxTalks su youtube che ho messo in fondo al post e che hanno suscitato in me sentimenti contrastanti. Da un lato è stato un po’ come scoprire l’acqua calda. Tutti quanti noi infatti, utilizziamo l’impressione clinica nella valutazione iniziale del paziente che esaminiamo in pronto soccorso, C’era bisogno di uno studio per questo? Dall’altro canto ho trovato invece per certi aspetti geniale l’idea di dare credito all’interpretazione della mimica facciale come strumento da affiancare alla gestalt in questo primo approccio al paziente. Ci sarà un futuro per questa metodica? Onestamente non lo so. Quello che mi preme sottolineare é che questo aspetto del nostro operare non dovrebbe mai essere inibito a favore di stretti tecnicismi. Imparare cosa ci dice la pancia e non solo il cervello, come insegna Rodolfo Sbrojavacca nel corso di sopravvivenza in pronto soccorso per giovani medici, è un’affermazione che credo sia difficile da contestare e che anzi vada totalmente sottoscritta.

 

 

 

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

2 Commenti

  1. Ciao Boss, davvero un bel post su un argomento stranissimo. Sono d’accordo con te sulle conclusioni. Seguire la pancia è stato in più di un’occasione la mia salvezza e quella del paziente… ma che cos’è la pancia se non il riconoscimento nel nostro sub-conscio di un pattern clinico-laboratoristico-anamnestico di una condizione con una certa gravità o evolutività che non riesce a raggiungere la corteccia ma che ci fa drizzare le orecchie?

  2. da “Lombroso” al “Professorone”
    corsi e ricorsi storici

    passando per i molti “voli pindarici” di un’Arte che volle farsi Scienza

    e noi, quotidianamente, a confrontarci col volto di un “Malato” che non è una “malattia” (che forse ha mangiato il mezzo pollo di Totò)

    [riflessioni semiserie sul “lavoro” più difficile e più bello che ci sia 🙂 ]

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