Ha una splenomegalia?

“Carlo, secondo te come è la milza di questo paziente? Penso possa avere la monunucleosi e la milza mi sembra ingrandita, ma non sono sicuro.”
“L’hai guardato con l’eco? ” 
“Purtroppo oggi uno si è rotto e l’altro lo stanno usando in area rossa…”
Come avrete capito, oggi torniamo a parlare di esame fisico.

Fonti

Chi segue il blog sa che quando si parla di esame fisico faccio spesso riferimenti a due fonti, a mio modo di vedere, irrinunciabili:

• Il Mc Gee – Evidence based physical diagnosis 
• Stanford Medicine 25

Ovviamente senza tralasciare le EBM point of care summaries UpToDate e Dynamed Plus

Vediamo cosa ho trovato.

Stanford Medicine 25

Palpazione

• Cominciare nel quadrante inferiore destro in modo da evitare di mancare una slenomegalia gigante
• Tenere le dita pronte chiedendo al paziente di eseguire un’inspirazione profonda. Non premere o palpare profondamente semplicemente aspettare
• Quando il paziente espira, prendere una nuova posizione sull’addome
• Annota il punto inferiore della milza, la sua consistenza o dolorabilità
• Se la milza non risulta palpabile,  far assumere al paziente il decubito laterale destro in modo che la gravità possa essere di auto.
• E’ importante tenere a mente che è la milza che deve andare incontro alle nostre dita e non vice versa
• Una palpazione aggressiva di una milza aumentata di volume e fragile come quella che si osserva nella monunucleosi può causare danni.

Percussione

Bisogna ricordare che la percussione può aiutarci a sospettare una  splenomegalia, ma non è un test di conferma.

Quando si percuote l’emitorace sinistro inferiore sulla linea ascellare anteriore si evidenzia un suono timpanico che corrisponde al territotio di proiezione dello stomaco, la cosiddetta area di Traube.

Le dimensioni di quest’area sono variabili, in ogni caso quando il timpanismo si estende lateralmente, l’ipotesi della presenza di una splenomegalia è più probabile.

Allo stesso modo un suono ottuso in questa sede può essere indizio di
– splenomegalia
– contenuto solido gastrico

Segno e punto di Castell

Segno di Castell
Si percuote l’emitorace sinistro sulla linea ascellare anteriore  sino allo spazio intercostale più basso – punto di Castell

Se il suono rimane timpanico durante l’inspirazione profonda il segno di Castell è negativo e la splenomegalia poco probabile

Ovviamente un video vale più di tante parole

L’esame fisico è attendibile?

Vediamo cosa dice il McGee in proposito.

Palpazione

Alcune considerazioni iniziali
– la posizione del paziente non sembra rilevante – link
– Il riscontro di una milza palpabile aumenta grandemente la probabilità di una splenomegalia LR = 8.5
–  Molte milze aumentate di volume, d’altro canto, non sono palpabili ( sensibilità tra il 18 e il 78%).
– Una milza molto ingrandita >1 kg però, risulta sempre palpabile – link

Esame fisico e splenomegalia

Le cause più comuni di splenomegalia sono riconducibili a:

• malattie del fegato
  • ipertensione portale
• disordini ematologici
  • leucemie, linfomi, mielofibrosi,
• malattie infettive
  • ad esempio HIV
• malattie primitive della milza
  • ematoma, infarto splenico

La presenza di:

• dolore spontaneo o alla palpazione del quadrante superiore sinistro aumenta la probabilità di un problema primitivo splenico o un disturbo ematologico 
• la presenza di una linfoaneopatia associata esclude praticamente la malattia epatica e orienta verso altre cause di splenomegalia   (LR = 0.04)
• il riscontro di un  fegato palpabile aumenta la possibilità di trovarsi di fronte a una patologia epatica
• Una splenomegalia massiva, cioè che si estende oltre l’ombelicale trasversa, aumenta la possibilità di trovarsi di fronte a un disordine ematologico (LR = 2.1)
• In un paziente con febbre di origine sconosciuta, che dura quindi da più di 3 settimane, il riscontro di una splenomegalia aumenta la probabilità che la biopsia osteomidollare possa risultare diagnostica.  (LR = 2.9). 

Percussione

Oltre ai già citati sefno di Castell e area di Traube il McGee segnala anche il Nixon’s method

Il paziente è posizionato in decubito laterale destro e la percussione iniziata dal punto di mezzo del margine costale inferiore sinistro  e procede perpendicolarmente
Il test è positivo se il margine di ottusità su questa linea si trova a più di 8 cm dal margine costale

Significato clinico

La percussione è uno strumento assai meno convincente della palpazione nel definire la splenomegalia LRs = 1.7 to 2.1
L’area di Traube poi, diventa ancora meno accurata nei pazienti in sovrappeso o  in coloro che da poco hanno consumato un pasto

UpToDate

Il peso media della milza in un adulto è 150 g:
Essa non è abitualmente palpabile, anche se può essere apprezzata nei bambini negli adolescenti e in qualche persona adulta con habitus astenico.

La milza diventa palpabile non solo a causa delle dimensioni, ma anche per la sua consistenza.  In occasione ad esempio di un’emopoiesi extramidollare la milza diventa più rigida e quindi piùà facilmente palpabile

Anche su UpToDate viene enfatizzata l’importanza di una palpazione gentile al fie di ottenere una valutazione attendibile.

Ultrasuoni

La milza viene considerata di volume normale  in ecografia quando il suo diametro longitudinale è <13 cm o il suo spessore  ≤5 cm 

Usando questi criteri si è visto che:

• non tutte le milze palpabili sono anormali
• una milza palpabile di corrisponde a una splenomegalia significativa
• la milza deve essere aumentata del 40% per essere palpabile
• fino al 20% delle milze di peso superiore o uguale a 900 g non sono palpabili – link

Lo so , qualcuno inorridirà pensando a quale sia il senso di parlare di esame fisico e valutazione delle dimensioni della milza nel 2018.
Abbiamo l’eco, tutto semplice no? No.

Ho già avuto modo di esprimere il mio pensiero, anamnesi ed esame fisico, non solo sono le basi da cui partire, ma spesso sono in grado da sole di farci fare la diagnosi e poi non dimentichiamolo, l’eco si può rompere oppure non possiamo sempre averlo con noi.

Essere in grado di eseguire correttamente un esame fisico rimane rimane uno skill fondamentale per ogni medico, anche nel 2018.