11
Gen
2013
5

Ha uno STEMI posteriore…

Area rossa. Il telefono del 118 squilla. “Sta arrivando un paziente con uno STEMI posteriore…” Tra me e me penso- sono bravi, non è facile riconoscere un infarto posteriore, soprattutto pensarci- Passano pochi minuti e il team di soccorso avanzato entra in pronto soccorso.

Amilcare è un uomo di 80 anni, portati splendidamente. Non ha grossi problemi clinici di rilievo a parte un diabete di tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali.. Nella mattinata ha cominciato ad avere un senso di fastidio toracico che è poi è sparito ma successivamente è ritornato alcune ore più tardi, più intenso, così aveva chiamato il 118.
Il medico aveva visto il tracciato iniziale e si era insospettito “… cosi abbiamo fatto anche le derivazioni posteriori…”

Ripetiamo il tracciato

Quello che risulta immediatamente evidente è un sottoslivellamento in V2 e V3 che si accompagna a dell alte onde R.” Mentre fai le derivazioni posteriori io faccio il test dello specchio”, dico all’infermiera che sta eseguendo l’elettrocardiogramma

Ci sono alcune cose che si imparano da studenti e che ti rimangono in mente. Il test dello specchio è una di queste. Nei casi si sospetto STEMI posteriore mettendo il tracciato capovolto davanti a uno specchio si può “trasformare” l’onda R in una Q e l’ST sottoslivellato in sopraslivellato, rendendo evidente quello che prima era nascosto.

Ma quali sono i criteri diagnostici di infarto posteriore?
Alcune alterazioni nelle derivazioni antero-settali V1-V3 devono farcelo sospettare:
– depressione del tratto ST
– onde R alte a larghe ( durata maggiore di 30 ms)
– rapporto R/S >1 in V2
– onde T appuntite

La spiegazione di queste alterazioni è data dal fatto che gli elettrodi che esplorano la regione anterosettale esplorano il miocardio posteriore in modo invertito: la Q infatti diventa una R e l’ST sopra diventa un ST sottoslivellato proprio come in modo artificioso otteniamo vedendo l’ECG allo specchio

Per ottenere una visone corretta ed analoga a quelle che esplorano il miocardio anteriore è bene utilizzare le derivazioni posteriori come illustrato nella figura, dove quella intermedia deve essere posizionata proprio sotto l’angolo della scapola.

L’infarto posteriore raramente si presenta in forma isolata (3-11% dei casi), più frequentemente si accompagna a inferti localizzati in sede inferiore e laterale. Le forme isolate sono ovviamente più difficili da diagnosticare, venendo interpretate più facilmente come un NSTEMI della parete anteriore del miocardio.

Vediamo i tracciati del nostro paziente

Nelle derivazioni posteriori V7-V8-V9  è evidente il sopraslivellamento congruo con uno STEMI posteriore
.

Nel primo tracciato, pur con tutti i limiti della foto si evidenzia anche un sopraslivellamento laterale e probabilmente anche inferiore, che di per sé hanno costituito un’indicazione all’esame angiografico urgente

Il paziente ha eseguito così la coronarografia che ha evidenziato una lesione critica  del ramo margine ottuso dell’arteria circonflessa e che è stata trattata  mediante PTCA il posizionamento di uno stent medicato.

Durante il ricovero il paziente ha poi eseguito un ecocardiogamma che ha evidenziato una ipocinesia della parete infero-laterale basale, laterale basale e laterale media ma con una cinesi globale conservata: FE 60%.

A commento caso, come già detto in precedenza, indipendentemente dalla giusta diagnosi di STEMI posteriore il paziente avrebbe fatto lo stesso percorso; altra cosa sarebbe stata se le alterazioni del tratto ST in sede inferiore e soprattutto laterale non fossero state evidenti. E’ proprio in questi casi che il nostro livello di sospetto deve essere elevato:. E’ indispensabile infatti non perdere tempo prezioso rimandando una procedura angiografica ritenuta al momento dilazionabile proprio per le caratteristiche dell’elettrocardiogramma.

Chi volesse approfondire
Posterior myocardial infarction in LTFL
Pure (isolated) posterior STEMI… su Dr Smith’s ECG blog
Posteriore MI part I… in The Medial Approach to Emergency Medicine

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14 Commenti

  1. Io ho ancora molta difficoltà a leggere gli ecg (specie poi quelli fatti in emergenza che vengono tutti un po’ storti). Sui blocchi di branca inizio ad “azzeccarci” ma avrei bisogno di esercitarmi ancora. Hai un libro da consigliarmi a parte il Dubin che ho già letto e riletto più volte?

    Grazie per questi post davvero interessanti.

    Simone

  2. Simone,
    il Dubin va benissimo. Nel blog c’è un link apposito dove puoi trovare molte risorse, una fra tutte l’ ECG library di Life in The Fast Lane. Se non hai problemi con l’inglese, è una risorsa che non ha niente da invidiare ai trattati più famosi e in più è gratis!

  3. janan

    Sapete dove posso trovare approfondimenti sul”test dello specchio”(io sapevo che era sufficiente solo capovolgere il tracciato)? grazie in anticipo

    1. Bibi, devi capovolgere il tracciato e guardarlo allo specchio, in questo modo ti accorgerai che il sottoslivellamneto in V1 e V2 diventerà uno sopraslivellamento, anche se per essere precisi è sempre meglio eseguire le derivazioni posteriori, come specificato nel post. Un saluto

  4. Fabrizio Bar

    Ho recentemente partecipato al congresso ACEP a Boston, ove ho seguito una fantastica relazione di Amal Mattu riguardo l’interpretazione degli ECG nella SCA. Il messaggio iniziale era che il mancato riconoscimento di una SCA è, negli USA, la causa del 20% delle spese pagate per “malpractice” in area di emergenza. L’infarto posteriore è il più comune infarto non diagnosticato perchè spesso l’ECG viene interpretato come ischemia anteriore o NSTEMI per cui solo il 30% dei casi viene rivascolarizzato entro 90 minuti.
    Circa il 4% degli STEMI sono infarti posteriori “isolati”, più spesso vi è associato un infarto inferiore da occlusione della CDx o della CX. Il sottoslivellamento ST in anterosettale può essere dovuto a ischemia anterosettale, infarto posteriore o cause non ischemiche quali BBDx o ipopotassiemia. E’ stata sottolineata l’importanza di valutare le immagini speculari in V1-V3 facendo il test dello specchio (o della finestra) ma per la reale differenziazione dello STEMI posteriore dalla ischemia anterosettale è necessario valutare l’ECG nelle derivazioni posteriori ove si avrà un sopraslivellamento ST in caso di STEMI posteriore mentre non si avrà in caso di ischemia anterosettale.
    Quindi, riassumendo, le alterazioni ECG proprie dello STEMI posteriore sono:
    – alte onde R (in V1-V3)
    – ST sottoslivellato (in V1-V3)
    – onde T positive (in V1-V3)
    + ST sopraslivellato anche solo di 1 mm nelle derivazioni posteriori (V7-V9).

    La relazione proseguiva poi con l’analisi dell’ECG in altre condizioni in cui la diagnosi di SCA può non essere facile ed in cui bisogna valutare il tracciato con un occhio esperto o quanto meno “allenato” (es: pazienti con BBSx, pazienti portatori di PM, presenza di onde T di De Winter, l’importanza del sopraST in aVR nelle occlusioni prossimali della DIA o del tronco comune).
    Il relatore concludeva poi con questa affermazione/monito ai medici d’urgenza, che riporto in lingua originale per non perderne il significato più auntentico: “Just because electrocardiography is a BASIC skill in emergency medicine it doesn’t mean that our skills should be BASIC. You must be the experts in electrocardiography!”

    Bibliografia su STEMI posteriore:
    – Waldo et al. Am Heart J 2014
    – Ayer et al. J Electrocardiol 2014
    – Wei et al. J Electrocardiol 2013
    – Waldo et al. J Invasive Cardiol 2013

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