Questa volta il caso che vi presento e’ un caso clinico a finale aperto, in quanto la diagnosi al momento per me, non e’ ancora completamente chiara. Percio’ oggi non avendo a disposizione il 50/50 e avendo utilizzato la chiamata a casa, non mi rimane che chiedere l’aiuto del pubblico esperto da casa.
La storia
La storia è lunga , per cui cerchero’ di farla breve.
Dunque, da circa due anni ho in cura un giovane ventenne ragazzo proveniente dal Venezuela.
Dal 2016 lotta contro una leucemia acuta (M5-FLT3 +). Dopo due linee di trattamento poco efficaci, ha raggiunto finalmentee la remissione completa ematologica e molecolare. Per tale motivo a Novembre 2017, ha ricevuto un trapianto di cellule staminali da donatore da registro. Fino a qui tutto bene , ed ad oggi, la malattia è tutt’ora in remissione completa.
Nella sua storia passata non sono presenti particolari comorbidità: ottime condizioni cliniche, un unico episodio infettivo rilevante, nel passato che ha portato ad una lacerazione necrotica del palato duro, sottoposta a necrotomia e posizionamento di protesi. (Benche’ allora fosse stata sospettata una infezione fungina allora, questa non e’ stata mai istologicamente e microbiologicamente provata).
Successivamente, ottimo decorso post trapianto. Nel peritrapianto, unica complicanza infettiva di rilievo e’ stata una sepsi da Klebsiella KPC durante la reinduzione, trattata con terapia (zavicefta) ed eradicata (negativi i numerosi colturali e tamponi eseguiti da allora ad oggi). L’immunosoppressione interrotta precocemente post trapianto in g + 100 , in assenza di sviluppo di malattia contro l’ospite (GVHD).
L’ecocardiogramma
Circa 100 giorni dopo il trapianto viene eseguito un ecocardiogramma di routine che evidenzia nel ventricolo destro alcune lesioni intracardiache. Tali lesioni sono definite come masserelle tondeggianti di 5-6 mm, ecorifrangenti (non presenti ai precedenti controlli ecocardiografici (almeno 3 prima). Piu’ precisamente se ne contano, una a livello del setto medio 7 x 7 mm (sulle corde tendinee della tricuspide in apparenza) , una a livello della banda moderatrice 12 x 5 mm, una sulle trabecole apicali, ed una in atrio destro apparentemente sulla valvola di Eustachio 6 x 9 mm. All’eco non sono state rivelate alterazione di cinesi o conduzione, ne’ alterazioni valvolari.
A seguito di questo reperto , il paziente e’ stato sottoposto a numerosi accertamenti ecocardiografici seriati per valutarne una eventuale evoluzione, sempre in assenza di sintomi di alcun tipo, febbre o alterazioni degli indici di flogosi. Dopo il g +100 non ha assunto altre forme di immunosoppressori e non ha evidenziato segni di GVHD.
La TAC
Da li’ a poco e’ stata eseguita una TAC cardiaca , il quale referto cosi cita: “ ventricolo destro non dilatato, caratterizzato da presenza, in corrispondenza della regione di inflow, ed in particolare a livello della porzione diaframmatica dell’apice, di una quota di tessuto ipodenso indissociabile dalla superficie endocardica (spessore massimo di parte 9 mm) , che si interpone tra le trabecole adiacenti e che è responsabile di focale obliterazione della cavità. si associa la presenza di calcificazioni a distribuzione endocardica lungo la parete libera e diaframmatica del ventricolo destro , in sede basale e media, e lungo la porzione più superficiale del tessuto di aspetto fibrotico sovradescritto a livello dell’apice. Alcune calcificazioni sono evidenti anche a livello della parete atriale destra…”
Conclusione: reperto TAC riferibile in prima ipotesi a fibrosi endomiocardica del ventricolo destro (sebbene non siano tipiche per la patologia le calcificazioni atriali) , da correlare alla storia clinica ed ai dati anamnestici.
A seguire vi allego alcune delle immagini di ecocardiogrammi eseguiti in serie da Maggio 2018 a Gennaio 2019, ed alcune immagini TC.
Prima di tali riscontri la storia infettivologica e cardiologica e’ muta. Dal giorno del trapianto non sono avvenuti eventi infettivi maggiori. Non sono stati isolati agenti microbici batterici o fungini. Il paziente è rimasto sempre asintomatico , ed è , attualmente, in ottime condizioni cliniche.
Cosa dice la letteratura
Ho fatto un po’ di ricerca in letteratura riguardo casi di calcificazioni cardiache intracardiache di cui vi offro a seguito un breve riassunto.
Le calcificazioni intracardiache sono per lo più patologiche.
Il riconoscere forma e localizzazione delle calcificazioni può aiutare ad avvicinarsi ad una ipotesi diagnostica sulla sua origine. Tre sono le forme principali:
Calcificazione dei grandi vasi
Calcificazione della aorta e dell’arco aortico è solitamente segno di degenerazione della intima, risultato di alterazioni da aterosclerosi. Calcificazioni delle arterie polmonari possono essere collegate ipertensione polmonare.
Calcificazioni delle arterie coronariche
E’ strattamente correlata alla presenza di aterosclerosi, con danno murale e formazione di placche. La coronarografia è mezzo utile per identificare e descriverne l’estensione.
Calcificazioni miocardiche
Quelle di maggiore interesse nel mio caso) che si dividono in :
- calcificazioni distrofiche
- calcificazioni di tipo metastatico
- )idiopatiche
Di seguito alcuni esempi
Calcificazioni distrofiche
Sono le sequele di un danno locale tissutale e di necrosi cellulare, in aree di fibrosi o pregressa emorragia.
Tale manifestazione, quindi, NON è correlata al livello di calcio sierico o a problemi di omeostasi del calcio, ne aggravata dall’ipercalcemia.
Sono tra le forme più frequenti , riconoscendo come causa principale quella dell’infarto del miocardio con necrosi dei miociti. (circa 8% dei pz con precedente infarto 6 anni dall’evento presentano depositi di calcio nella sede di pregressa necrosi).
Il sito maggiormente colpito è la parete anteriore del ventricolo sinistro. Di solito le apposizione calcifiche appaiono come sottili, curvilinee, di solito evidenti alla periferia della area infartuata.
I depositi vanno dalla radice della aorta e si estendono verso l’apice. Di contro, la calcificazione del ventricolo destro è molto rara, cosi come la calcificazione dei muscoli papillari è parecchio rara e può derivare da un precedente infarto.
La Calcificazione metastatica
E’ sequela di processi di anomalie del metabolismo del calcio con ipercalcemia ed iperfosfatemia, solitamente associata a depositi di calcio in altri organi, quali cute, cornee, polmone e reni.
Sono, dunque, le alterazioni del metabolismo del calcio che possono portare a questi quadri di calcificazioni di tessuti molli, associate a iperparatiroidismo, disordini della vitamina D ed alterazioni della funzione renale, come nella insufficienza renale cronica. La loro formazione, quindi, dipende dall’apposizione di calcio a livello del tessuto elastico delle arterie e nell’endocardio dell’atrio destro.
Le calcificazioni idiopatiche
Sono quegli eventi di cui non è chiara e evidenziabile una causa.
Non bisogna dimenticare come gli eventi possono avere multiple concause.
Eventi cardiaci o pericarditi, setticemie associate a insufficienza renale possono condurre allo sviluppo ed alla estensione delle calcificazioni intracardiache.
La calcificazione pericardica
Di solito accompagna un trauma, (emorragia, radiazione, trauma, infezioni).
Scendendo in particolare, tra le maggiori cause di calcificazioni pericardiche troviamo la TBC, l’histoplasmosi e le pericarditi purulente.
Tali calcificazioni possono presentarsi a placca o seguire in maniera curvilinea il profilo cardiaco, potendo essere causa di sindromi restrittive importanti , spesso, senza evidenze di danno cardiaco.
Le calcificazioni valvolari
Possono essere associate a forme differenti, quali alterazioni valvolari congenite, infezioni, febbre reumatica o aterosclerosi.
Quali sono le ripercussioni cliniche di queste calcificazioni miocardiche/endocardiche?
Nei pazienti con insufficienza renale cronica che sviluppano calcificazioni intra cardiache , queste sono maggiormente correlate a morte cardiaca improvvisa, ed allo sviluppo del cosiddetto cuore a porcellana.
La calcificazione, a seconda di sede ed estensione può causare anomalie della cinesi della parete dei ventricoli, o degli atri, inoltre causare aritmie se esse interessano il sistema di conduzione.
La calcificazione progressiva e massiva può portare a sindromi restrittive con riduzione della funzione sistolica e difficoltà di riempimento in fase diastolica, così come per la calcificazione pericardica.
Come le possiamo diagnosticare?
Come è capitato al mio paziente, il dubbio ci puo’ assalire dopo un semplice ecocardiogramma transtoracico.
La TAC cardiaca a strato sottile è il migliore strumento per l’identificazione, localizzazione, valutazione della estensione e forma delle apposizioni di calcio. La RM cardiaca , purtroppo, non è sufficientemente precisa , in quanto il calcio è trasparente alle immagini, confondendosi con altri tessuti , per cui di poco aiuto sulla diagnosi . Per le calcificazioni coronariche, la coronarografia è lo strumento maggiormente utilizzato.
Dunque, concludo socraticamente : so di non sapere. E come spesso mi accade quando non so, prima studio e cerco risposte, e poi chiedo AIUTO.
Dopo il primo passo, benche’ abbia cercato in lungo ed in largo tra paper e pubblicazioni, la conclusione è che non ho assolutamente idea dell’origine di questo quadro di calcificazione del miocardio destro.
Benche’ infatti esista la definizione calcificazioni endocardica idiopatica , questa non mi toglie i dubbi sia relativamente alla sua origine, ma soprattutto , sulla sua eventuale evoluzione nel futuro.
Questa volta alla fine “non è elementare Watson!”…anzi è un bel mistero!”
Mi rimetto a pareri piu’ esperti o consigli del pubblico da casa, al fine di poter trovare una spiegazione, e con questa, un atteggiamento diangostico e terapeutico il piu’ possibile efficace ed adeguato.
Grazie anticipatamente a tutti voi, anche solo per esservi soffermati a leggere il caso!
Bibliografia
Idiopathic massive myocardial calcification: a case report and review of the literature Brit S. Shackleya, Thao P. Nguyenb , Kalyanam Shivkumarc , Paul J. Finnc , Michael C. Fishbeina Cardiovascular Pathology 20 (2011) e79–e83 LINK
Calcifications of the heart Ramesh M. Gowda, MDa,b, Lawrence M. Boxt, MDc,d, Radiol Clin N Am 42 (2004) 603 – 617 LINK
Idiopathic myocardial calcification: Insights from multimodality imaging Soraya El Ghannudi, Patrick Ohlmann , Catherine Roy , Afshin Gangi , Mickael Ohana , Thibault Caspar , Mi-Young Jeung , Cyrille Blondet, Philippe Germain International Journal of Cardiology 221 (2016) 1053–1055 LINK
Myocardial calcifications: pathophysiology, etiologies, differential diagnoses, and imaging findings. Nance JW Jr, Crane GM, Halushka MK, Fishman EK, Zimmerman SL.J Cardiovasc Comput Tomogr. 2015 Jan-Feb;9(1):58-67. LINK
Avete pensato a esiti del morbo di Chagas ? Considerata l’origine sudamericana…
Ciao Alberto, abbiamo pensato al Morbo di Chagas, ma per lo piu’ questo si manifesta con cardiomegalia e cadiopatia dilatativa, ed il ragazzo in questione non presenta nessuna di queste caratteristiche. Ha un cuore di dimensioni normali, con normali vie di conduzione e cinesi. Nello striscio periferico di sangue non sono visibili parasiti (anche all’arrivo in Italia, prima della terapia di reinduzione e trapianto , i numerosi strisci non hanno mai evidenziato nulla di anomalo in quel senso. Il ragazzo inoltre non ha mai avuto problematiche esofago-gastrointestinali. (ti allego un interessante link sulla Chagas Disease che avevo studiato a suo tempo quandoci siamo interrogati a riguardo. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/209410
Grazie del tuo consiglio. Susanna
Ciao Susanna, sono un semplice studente, quindi la mia è più curiosità che altro, potrebbero essere state calcificazioni distrofiche cardiache in corso di amiloidosi? In tal caso il trattamento elettivo sarebbe comunque stato il trapianto di cellule staminali, giusto?
Ciao Andrea, grazie della domanda. Il paziente non presenta amiloidosi cardiaca e nessuno dei segni caratteristici della amiloidosi. Cinesi, frazione di eiezione e conduzione sono infatti sempre stati normali. Quello che e’ parecchio “strano” e’ che i segni ecocardiografici riscontrati dopo il trapianto non erano precedentemente presenti nei 3 ecocardi eseguiti nell’anno precedente al trapianto. Il paziente inoltre non presenta segni di amiloidosi comprendenti proteinuria (amilodosi colpisce molto spesso il rene ) e non presenta altri segni come coinvolgimento gastrointestinale o evidenza di mieloma multiplo (che spesso accompagna l’amiloidosi). Non abbiamo fatto la biopsia del grasso periombelicale in quanto il quadro clinico non e’ patognomico di amiloidosi. Il trattamento della forma di amiloidosi piu’ frequente (AL) e’ composta da farmaci chemioterspici (ciclofosfamide, melfalano, bortezomib ..) in schemi composti da piu’ farmaci accompagnati da steroide. Il trapianto che viene effettuato e’ quello di cellule staminali autologhe, non da donatore, al fine di riprisinare le’emopoiesi dopo alte dosi di chemioterapia infuse a scopo curativo. Grazie del commento e della domanda.susanna
Localizzazione cardiaca di morbo di whipple?
Ciao Mario. grazie del tuo consiglio. non lo abbiamo considerato per l’assenza di tutti i sintomi patognomici legati all’intestino , ma mi faccio una cultura maggiore a riguardo e cerchero’ report di coinvolgimento cardiaco per vedere se possono eeserci specifiche manifestazioni cardiache che possano assomigliare alla calcificazione descritta in TAC ed ecocardio del nostro paziente. grazie del consiglio, Susanna
Una sindrome da carcinoide con coinvolgimento delle camere destre (magari paraneoplasico vista la storia clinica)?
Ciao, devo dirti che non ci sono segni di nessuna alterazione concomitante che possa far pensare ad un carcinoide, ma cmq qlcs di paraneoplastico o infettivo sono i miei maggiori sospetti..unica cosa che non torna e che le calcificazioni sono comparse in un momento storico del paziente in cui la malattia e’ completamente sotto controllo ed in remissione completa da circa 18 mesi. Grazie del tuo commento:)