In pronto soccorso
“Questa notte è arrivato un paziente riferendo di aver vomitato scuro. L’esplorazione rettale era negativa così ho messo un sondino nasogastrico per vedere se ci fosse sangue nello stomaco…”
” La paziente aveva avuto diverse scariche di rettorragia con emissione di sangue rosso vivo. E’ stabile. La rettosigmoidoscopia d’urgenza non è risultata diagnostica…
Perché non hai messo un sondino nasogastrico, potrebbe essere stato un sangunamento rapido originato prima del Treitz?…”
Sondino naso gastrico ed emorragia digestiva: serve davvero?
Nella nostra pratica clinica, siamo abituati a procedere talvolta in modo automatico, perché ci hanno insegnato in quel modo o, per i medici più avanti con gli anni, perché abbiamo sempre fatto così.
Ogni tanto però bisogna fermarsi a farsi delle domande per vedere se qualcosa è cambiato e se quel modo di procedere è proprio corretto.
Vediamo se c’è qualcosa di nuovo di nuovo sull’argomento di oggi: sondino nasogastrico come strumento per diagnosticare un sanguinamento gastroenterico alto.
Cosa dice la letteratura
Dynamed Plus
Leggiamo su Dynamed Plus a proposito dell’aspirazione gastrica
E’ una pratica comune ma il suo uso è controverso – link
Con il suo posizionamento è possibile aspirare sangue o materiale a fondo di caffe suggestivi di un sanguinamento ad alto rischio con una quota di falsi negativi che in alcuni studi è stata identificata nel 18% – link
La ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy– non ne raccomanda l’uso routinario nei pazienti con emorragia gastrointestinale acuta – Endoscopy-2015
Nelle linee guida 2014 della Società Americana di Gastroenterologia si legge che l’uso del aspirazione nasogastrica od orogastrica nei pazienti con sanguinamento gastroenterico alto non è richiesto per la diagnosi, la prognosi, la visualizzazione e il trattamento – link
Una revisione sistematica con alcune limitazioni basata su 3 studi retrospettivi su 511 pazienti con ematochezia o melena , ma non ematemesi pubblicata su Acad Emerg Med nel 2010 evidenziava:
- una prevalenza di sanguinamento gastroenterico tra il 32 e il 74% con una:
- sensibilità 42%-84%
- specificità 54%-91%
- valore predittivo positivo 41%-93%
- LR+ 1.44-4.74
- valore predittivo negativo 61%-78%
- LR- 0.2-0.65
Uno studio randomizzato di non inferiorità su 280 pazienti conclude che il lavaggio nasogastrico può avere un valore limitato nel predire le lesioni ad alto rischio nei pazienti con sanguinamento gastroenterico alto – J Investig Med 2017
Infatti era in grado di predire lesioni ad alto rischio nel 38.8% dei casi rispetto al 34.6% dei pazienti non sottoposti a lavaggio nasogastrico e non vi erano differenze in termini di risanguinamento e nella mortalità tra i pazienti sottoposti ad aspirazione nasogastrica e gli altri.
UpToDate
A conclusioni non dissimili giunge UpToDate
” Whether all patients with suspected acute upper GI bleeding require nasogastric tube (NGT) placement is controversial, in part because studies have failed to demonstrate a benefit with regard to clinical outcomes – link “
Ancora uno sguardo su Pubmed
Guardando su Pubmed ho poi trovato questa revisione dal titolo – Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence. – link che, ancora una volta, ribadiscono il concetto che, allo stato attuale delle cose , non ci sono evidenze che supportino l’uso della procedura e che sia necessario un studio randomizzato e controllato che riesca a dirimere la questione.
Considerazioni personali
Quali possono essere quindi le conclusioni allora?
Personalmente credo che, poiché la procedura non è proprio piacevole per il paziente e non priva di rischi, dovremo astenerci.
E’ opportuno tenere in mente che spesso siamo forzati ad agire in un certo modo perché condizionati da quanto appreso in passato e dalla nostra esperienza personale. Sappiamo che questo non sempre è un bene.
Credo infatti che il posizionamento del SNG nel sospetto di un sanguinamento gastroenterico alto sia uno dei tanti pseudoassiomi che ci portiamo dietro e che dei tanti motti che dobbiamo ricordare durante il nostro lavoro il più importante di tutti sia: primum non nocere.
E voi come vi comportate abitualmente in questi frangenti?
Bellissimo post. Abbiamo bisogno di cambiare la nostra prospettiva verso una ebm.
Io non metto mai il SNG in melene o ematemesi, tantomeno in rettoragie, tanto se l’emodinamica lo consente il
Paziente entro 6 ore è alla EGDS quindi è una tortura inutile.
Nella nostra pratica noi evitiamo addirittura negli occlusi a meno che non vomitino o abbiano una drammatica gastrectasia rilevata a mezzo imaging.
Mario,
grazie del tuo commento, che è musica per le mie orecchie!
Ciao, giuste le considerazioni. Il SNG lo utilizzo solo per sospette intossicazioni non caustiche. Diversamente non saprei dove potrebbe entrare o uscire!
E se il sanguinamento non è testimoniato, come vi comportate? Ad es nel paz con sincope che alla ripresa di coscienza trova del sangue uscito dalla bocca (mi è capitato più di un caso così)..
Andrea, grazie del tuo commento. Rispondendo alla tua domanda non credo che in un paziente con quelle caratteristiche la EGDscopia si possa omettere. Il SNG non credo aggiunga molto nella diagnostica, semmai nei casi di ematemesi copiosa può essere richiesto dall’endoscopista prima dell’esame per poter avere una migliore visione durante l’esame, ma anche qui le opinioni possono essere diverse.