17
Ago
2017
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heart_tree

Heart Pathway nel dolore toracico: la usi?

Inutile negarlo. Uno dei desideri più grandi di chi lavora in pronto soccorso è quello di identificare i pazienti  con dolore toracico a basso rischio e dimetterli in sicurezza.

Esistono numerose linee guida e score di cui molto si è discusso anche in questo blog.

 

MD+Calc

 

Girovagando su MDCalc mi sono imbattuto nella Heart Pahtway , uno score ideato proprio per questo scopo.

Diamoci uno sguardo.

HEART Pathway for Early Discharge in Acute Chest Pain

Il sito e l’applicazione di MDCalc hanno il pregio di fornirci non solo lo score, ma anche notizie sull’autore, sulla bibliografia, sui vantaggi e sui rischi della loro applicazione nella pratica clinica.

Inoltre, è possibile fornire il proprio feedback sul loro utilizzo.

Seguiamo quindi il loro canovaccio

 

Lo score

A chi si applica

Soggetti di età ≥ 21 anni che si presentano in pronto soccorso con sintomi sospetti per una sindrome coronarica acuta.

A chi non si applica

In presenza di:

  • un ST-segment elevation ≥1 mm o di nuove alterazioni elettrocardiografiche
  • ipotensione
  • aspettativa di vita inferiore a 1 anno
  • condizione clinica non cardiaca/medica/chirurgica/psichiatrica determinata dal medico che richiede il ricovero

 

La Heart Pathway prende in esame:
  • anamnesi
  • ECG
  • età
  • fattori di rischio
  • troponina iniziale

 

Heart_Pathway_table

 

Vengono considerati ad alto rischio pazienti con uno score iniziale ≥ 4.

Nei pazienti a basso rischio viene ripetuta la troponina a 3 ore, se ancora in range di norma i pazienti possono essere dimessi con follow-up ambulatoriale

I soggetti ad alto rischio o quelli a basso rischio con modificazione dei valori della seconda troponina, vengono avviati ad ulteriori test diagnostici e ad una valutazione specialistica cardiologica.

Heart_Pathway_interpretation

 

Vediamo più da vicino i singoli elementi.

Anamnesi

Considerato altamente sospetto

  • un dolore retrosternale, di tipo oppressivo
  • irradiato alla spalla sinistra o alle braccia
  • della durata di 5-15 minuti
  • scatenato da uno sforzo fisico, il freddo o un’emozione
  • associato a sudorazione, nausea o vomito
  • che risponde ai nitrati entro minuti
  • che il paziente riconosce come tipico

A basso rischio invece un dolore

  • ben localizzato
  • trafittivo
  • non associato a diaforesi, nausea o vomito
  • riproducibile con la palpazione

 

chest_pain

 

Elettrocardiogramma

Può essere

  • normale
  • con alterazioni aspecifiche come quelle che si riscontrano nel:
    • BBS
    • IVS
    • farmaci come la digitale
  • depressione/innalzamento del segmento ST non dovuto a BBS, IVS o digitale

 

T-waves-digoxin-effect

T-waves-digoxin-effect

Età

Sono tre le classi prese in esame.

Al di sotto di 45 anni, tra 45 e 65 e sopra i 65.

 

Fattori di rischio

A seconda del numero anche in questo caso troviamo tre classi.

Pazienti senza fattori di rischio, con 1-2 fattori di rischio con tre o più di essi.

I fattori di rischio considerati sono: ipertensione, ipercolesterolemia, diabete mellito, obesità (BMI >30 kg/m2), fumo (attuale o se la cessazione è avvenuta da meno di 3 mesi), storia famigliare di cardiopatia ischemica nei genitori o nei fratelli o sorelle se comparsa prima dei 65 anni.

 

Troponina

Sempre tre possibilità. Normale, aumentata 1-2 volte il valore normale e più di due volte.

 

Evidenze

L’Heart Pathway si basa su uno studio  monocentrico randomizzato pubblicato da Mahler nel 2015.

In sintesi queste le caratteristiche

  • due bracci di 141 pazienti
  • gruppo di controllo gestito da medici incoraggiati a seguire le linee guida di American College of Cardiology/American Heart Association
  • outcome primario: la quota di test di ischemia eseguiti comprendenti ECG da sforzo, angioCT e coronarografia a 30 giorni dalla presentazione
  • outcome secondari
    • percentuale di dimissione precoce
    • durata della degenza in pronto soccorso
    • visite successive correlate ad eventi cardiaci
    • numero di riammissioni in ospedale a 30 giorni

Risultati

  • la quota di test provocativi eseguiti nel gruppo Heart Pathway fu inferiore del 12%
  • la percentuale di dimissioni precoci fu invece superiore del 21%
  • la permanenza in PS inferiore di 12 ore nel gruppo Pathway
  • Non ci furono invece differenze per quanto riguarda glieventi cardiaci, i ritorni in PS e le riammissioni in ospedale
  • Non è stato possibile valutare il major adverse cardiac event (MACE) per inadeguato potere statistico

 

early_discharge

 

Quest’anno Riley ha pubblicato uno studio di analisi dei costi   usando il medesimo dataset dell’Heart Pathway.

In questo lavoro hanno evidenziato un risparmio di 216 dollari per ogni Heart Pathway, ipotizzando un risparmio di circa 2 miliardi di dollari all’anno, qualora applicato su larga scala nel dolore indifferenziato

Considerazioni personali

Gli score rappresentano una delle tante categorie in cui è diviso il mondo. C’è chi li ama e chi non li sopporta.

Personalmente credo che l’Heart Patway , pur con tutte le sue limitazioni ( studio monocentrico, numeri abbastanza piccoli etc) rappresenti un tentativo per semplificare la vita a noi e ai pazienti e anche per ottimizzare le risorse.

Siamo ancora lontani però da avere strumenti che ci consentano di eliminare la zona grigia, che in questi casi è tutt’altro che marginale.

 

 

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10 Commenti

  1. Alessandra Mascaro

    Grazie dell’articolo, come sempre interessante. Noi abbiamo adottato ormai da qualche mese l’Heart Score in collaborazione con i cardiologi. Come tutti gli Score ovviamente non elimina le zone grigie ahimè ma almeno consente un ” linguaggio comune ” tra specialisti diversi senza affidarsi alle interpretazioni soggettive della sintomatologia. Questo ovviamente senza nulla togliere allo spirito critico personale ..!

  2. Paolo Balzaretti

    Grazie Carlo per aver approfondito il tema, che mi interessa molto.
    Sebbene quando fu introdotto l’HEART mi avesse interessato molto, ora sono più scettico sull’utilità della sua adozione.
    Alcuni dati in particolare:
    – lo score non è superiore al giudizio clinico e dunque non ha molta utilità se non quella di fornire un linguaggio comune tra i vari medici che gestiscono i pazienti con dolore toracico (Visser et al https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25217099)
    – uno studio a riguardo ha dimostrato che vi è scarsa concordanza tra i punteggi heart forniti da urgentisti e cardiologi (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27745728/). Ciò riguarda spesso i giudizi sulla tipicità del dolore, sui quali spesso ci troviamo a discutere con i colleghi nella vita vera. A questo proposito sarei curioso di sentire cosa ne pensa la collega Alessandra Muscaro.
    – L’impatto dello score nella pratica clinica, come dimostrato da un recente trial su Annals of internal medicine (http://annals.org/aim/article/2622872/effect-using-heart-score-patients-chest-pain-emergency-department-stepped, è molto probabilmente assai modesto (soprattutto da noi).
    Bisogna tenere presente infatti che nello studio di Mahler, circa il 29% dei pazienti con dolore toracico a basso rischio veniva comunque ricoverato; credo che stime di questo tipo siano lontano da quanto si fa attualmente in Italia.
    Purtroppo al momento non ho alternative da suggerire. Spero che la letteratura le fornisca presto.

  3. Carlo Arrigo

    Paolo ha parlato di studi citando altri studi (sinceri complimenti per il tempo che dedichi alla lettura, ti invidio), mi chiedo però se è uno score che usi nel tuo dipartimento come guida e mezzo di comunicazione tra colleghi per la stratificazione del rischio cardiaco nel paziente con dolore toracico.

    È assolutamente vero che trattasi di uno score che si rifà sostanzialmente al giudizio clinico, ma è di grande utilità per i giovani medici o i meno esperti.

    Nel mio dipartimento riveste un ruolo fondamentale (direi di più, nel sistema Inglese) dove ogni 4 mesi avviene la rotazione negli ED di giovani medici in formazione (junior doctors).

    Ecco, l’HEART score nel corso degli anni, si rivelato davvero affidabile per lo meno ad accendere un dibattito clinico sul paziente in ED.

    Ovviamente utilizzarlo in un contesto di percorso clinico è molto più di aiuto, specie se consideriamo le percentuali di eventi avversi cardiaci a 30 giorni nel cosiddetto basso rischio che potremmo definirle preoccupanti (in alcuni studi fino a 1,9%).

    Ma se associato a Troponine e ECG seriati abbassano notevolmente la soglia fino allo 0,8%.

    Grazie a questa intesa nel mio dipartimento nel corso degli ultimi due anni, abbiamo dato un cambio di marcia positivo alla gestione dei pazienti con dolore toracico.

    Con questo non sostengo l’HEART score (magari l’EDACS ci darà qualche bella sorpresa), ritengo però che utilizzato con piena coscienza dei suoi limiti (paradossalmente si può ottenere uno score inferiore di 3 o meno con troponina positiva, ovvero ottenere un basso rischio) si comprenderà che è semplicemente una tool, nient’altro che una tool in grado di guidare nel prendere una decisione chi ha meno esperienza.

    Come medico d’urgenza ‘proud’ e ‘keen’ della disciplina di cui faccio parte, continuerò sempre a sostenere che siamo noi i massimi esperti nella stratificazione del rischio di MACE nel dolore toracico (e non il cardiologo, con tutto il rispetto per la loro professione), perché possessori di un ‘gestalt’ più efficace rispetto a chi raramente è chiamato a visitare questi pazienti.

    Carlo grazie per i tuoi contributi molto spesso davvero stimolanti e gradevoli.

    1. Carlo, grazie del tuo commento.
      Generalizzare e semplificare in genere non aiuta, ma in questo caso difficile non sottolineare come le differenza di organizzazione e modo di lavorare tra Italia e Inghilterra siano del tutto evidenti e i due sistemi non confrontabili.
      Un uso a volte maniacale dei protocolli dettato dal fatto che il sistema ospedaliero si regge per una parte considerevole della giornata ( dovrei dire nottata) e nei week-end da medici meno esperti senza supervisione, risulta applicabile con difficoltà in Italia dove il ruolo degli specializzandi è certamente diverso.
      Detto questo, una maggiore uniformità di comportamento da parte nostra è qualcosa di certamente auspicabile e l’HEART Pathway sebbene lungi da essere una ricetta sempre applicabile può essere un punto di partenza per provare a parlare la stessa lingua.

    2. Paolo Balzaretti

      Grazie Carlo Arrigo per l’intervento è scusa per la risposta tardiva.
      Io sono un sostenitore degli score clinici. Per quanto riguarda l’heart score, non lo utilizzo per via della scelta arbitraria dei parametri considerati e delle relative soglie, del rilievo dato alle caratteristiche del dolore a scapito dell’anamnesi.
      Come dicevo, non saprei suggerire alternative.
      Sarebbe bello per altro riuscire ad avere dati italiani su questi argomenti: credo che il profilo clinico-anamnestico dei pazienti italiani sia diverso da quello dei pazienti anglo-Sassoni più frequentemente inseriti negli studi. Secondo me se riuscissimo a raccoglierli impareremo molto.

  4. Stilicho

    Scusate la mia ignoranza: ma Heart Pathway ed Heart score sono la stessa cosa?
    Dai commenti sembra di sì, ma leggendo il post mi sembra di no.
    Grazie
    Saluto tutti

  5. regni

    Uno score non viene dalla luna, ma da clinici , gente come noi che sta sul malato. Sono un aiuto , una traccia , non possono illuminare la “zona grigia” che è consustanziale alla Medicina. C’è il momento della decisione prima o poi, ineludibile, si gioca con le carte che hai in mano : conoscenze , esperienza, prudenza / decisione. Considero lo score come un arricchimento culturale per riflettere con più cognizione . Nei nostri DEA spesso c’è caos , sembra giorno di mercato, lo score non risolve ma aiuta.

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