Non di rado la diagnosi di herpes zoster viene posta in pronto soccorso. La diagnosi è generalmente clinica: basata sulla caratteristica distribuzione dermatomerica del rash cutaneo. Tipicamente infatti l’herpes zoster è unilaterale, non supera la linea mediana ed è localizzato lungo il dermatomero di un singolo ganglio sensitivo, sebbene in un quinto dei casi siano coinvolti due dermatomeri adiacenti.
Nei casi dubbi, e in particolare nei pazienti immunodepressi, può essere necessario ricorrere ad esami diagnostici (quali la PCR sul liquido contenuto nelle vescicole, la ricerca di anticorpi con metodo ELISA e il rilevamento della carica virale del VZV su plasma [1]).
La patologia è molto frequente e nel 68% dei casi affligge pazienti con età superiore ai 50 anni, gruppo nel quale si osservano più frequentemente le complicanze VZV correlate [2].
Come noto le lesioni contengono in alta concentrazione il virus VZV ed è quindi possibile contagiare i soggetti non immunizzati per il virus, tramite il contatto diretto con il fluido contenuto nella vescicole. Il paziente inizia ad essere contagioso solo quando compaiono le vescicole e cessa di esserlo quando le stesse evolvono in croste secche. Le misure igieniche atte a prevenire il contagio comprendono la copertura dell’eruzione cutanea, l’evitare di toccare direttamente la lesione, il lavarsi frequentemente le mani, il non condividere gli asciugamani.
Generalmente il dolore urente e le parestesie precedono di 48-72 ore le lesioni cutanee, motivo per cui nella fase iniziale la patologia è difficilmente diagnosticabile e costringe il medico ad escludere numerose altre patologie.
Lo sfogo cutaneo è inizialmente maculo-papulare, associato a linfoadenopatia regionale; successivamente compaiono le vescicole erpetiformi su fondo eritematoso, inizialmente a contenuto limpido. Di seguito il contenuto può divenire torbido, le vescicole possono andare incontro a rottura e trasformarsi in pustole, le quali vengono sostituite, nel periodo dal 10° al 12° giorno, da piccole croste che poi cadono in 2-3 settimane. La guarigione completa della cute richiede generalmente più di quattro settimane, talvolta si osservano anche esiti cicatriziali.
Forme particolari
- Herpes zoster nei giovani adulti
L’herpez zoster colpisce i pazienti con età inferiore a 50 anni nel 32% dei casi [2]. Sebbene colpisca più frequentemente i pazienti immunodeficienti (AIDS, malattie ematologiche, tumori solidi, malattie autoimmuni, pazienti in terapia immunosoppressiva) può presentarsi anche in soggetti sani. Pur sottolineando l’importanza di un’anamnesi e un esame obiettivo ben eseguiti, non è chiaro in letteratura quando e come si debba ricercare una possibile causa di immunodeficienza.
- Herpes zoster multimetamerico
Nello 0,1% dei casi l’herpes zoster si presenta con una distribuzione multimetamerica. In passato questa forma veniva considerata pressoché peculiare dei pazienti immunodeficienti. Tuttavia in una casistica cinese [3] solo il 47% dei pazienti con herpes zoster multimetamerico era affetto da una forma di immunodeficienza (iatrogena, HIV, cancro e altre). Nei casi descritti in letteratura l’atteggiamento dominante prevede l’esecuzione di esami diagnostici (anche in assenza di un preciso sospetto clinico) finalizzati a ricercare cause di immunodeficienza (emocromo, funzione epatica, funzione renale, glicemia, fattori del complemento C3 e C3, dosaggio immunoglobuline, sifilide, HIV, rx torace, ecografia addome completo).
- Zoster sine herpete
In rari casi il dolore a distribuzione dermatomerica è l’unica manifestazione della patologia, in assenza dell’eruzione cutanea. Tale forma pone ovviamente problemi di diagnosi differenziale, motivo per cui può rendersi necessario ricorrere a esami diagnostici (su liquor o su sangue [4,5]) per inquadrare correttamente il caso.
- Herpes zoster oftalmico
Dal 10 al 20% dei casi l’herpes zoster coinvolge la branca oftalmica del nervo trigemino. Il virus può potenzialmente dannneggiare tutte le strutture dell’occhio, causando congiuntivi, cheratiti, iridocicliti, retiniti, mettendo a rischio la vista del paziente.
Precocemente compaiono vescicole sulla punta e sulle ali del naso (cosidetto segno di Hutchinson).
Questa forma di zoster è particolarmente aggressiva e necessita di terapia antivirale anche quando sono passate più di 72 ore dall’esordio, oltre a una visita oculistica urgente.
- Sindrome di Ramsay Hunt
La sindrome di Ramsay Hunt (herpez zoster oticus) si verifca quando è coinvolto il gangio genicolato. Si manifesta con una sintomatologia simil-influenzale associata a un’otalgia trafittivo-urente. Da 3 a 7 giorni dopo l’insorgenza del dolore appare il rash vescicolare che coinvolge il padiglione auricolare, la parte postero-superiore del condotto uditivo esterno, la membrana timpanica, il palato molle e i 2/3 anteriori della lingua. Alle manifestazioni cutanee possono variabilmente associarsi la sordità unilaterale, gli acufeni, una sindrome vertiginosa armonica e la paralisi periferica del VII nervo cranico. Alcuni casi di paralisi di Bell possono essere in realtà forme di zoster sine herpete coinvolgenti il nervo facciale.
- Herpez zoster disseminato
Tale forma si osserva principalmente nei pazienti immunocompromessi. Generalmente esordisce con l’eruzione dermatomerica, ma talvolta l’eruzione cutanea può essere diffusa, simile alla varicella. Il tasso di mortalità varia dal 5% al 15% e la maggior parte dei decessi sono ascrivibili a infezioni delle vie respiratorie [1].
TERAPIA
Terapia antivirale
La terapia con antivirali contribuisce ad accelerare la guarigione delle lesioni cutanee e a ridurre la severità e la durata del dolore. Riguardo la capacità di prevenire la nevralgia post-erpetica i dati sono discordanti. E’ specificatamente indicata nei pazienti con età superiore ai 50 anni, nei casi con dolore di intensità moderata-severa e nelle forme coinvolgenti i nervi cranici.
Generalmente è tanto più efficace quanto più precocemente viene iniziata. Idealmente andrebbe infatti intrapresa entro 72 ore dall’inizio della sintomatologia. Sebbene non vi siano studi che abbiano sistematicamente dimostrato l’efficacia dell’antivirale iniziato dopo le 72 ore, gli esperti consigliano di ricorrere comunque alla terapia, in particolare quando continuano a comparire nuove lesioni cutanee e nei pazienti ad alto rischio di complicanze [7].
Valaciclovir (Talavir, Zelitrex) e famciclovir (Famvir) vanno assunti tre volte al giorno e sono quindi da preferire quando si prospetta una scarsa aderenza alla terapia.
L’acyclovir (Zovirax) è meno efficace nel ridurre il dolore [8] e va assunto cinque volte al giorno, motivo per cui non è più generalmente considerato il farmaco di riferimento. Tuttavia è ben tollerato, generalmente sicuro e meno costoso del valaciclovir (40 euro vs 63 euro) [9].
Una recente review della Cochrane ha mostrato che l’aciclovir non riduce in modo significativo l’incidenza della nevralgia post-erpetica, mentre vi sono dati insufficienti per determinare l’efficacia preventiva del valaciclovir e del famiciclovir [10].
La brivudina (Zecovir) è invece un analogo nucleosidico pirimidinico (a differenza dell’aciclovir che è un analogo nucleosidico purinico) indicato esclusivamente per l’infezione da VZV. Gli studi effettuati hanno dimostrato una riduzione statisticamente significativa (da 17 a 13 ore rispetto all’aciclovir) del tempo di eruzione di nuove lesioni vescicolose da VZV, a parità di effetti collaterali. Il tempo di crostizzazione delle lesioni e di scomparsa del dolore associato alla fase acuta sono simili per brivudina e aciclovir [11]. Deboli evidenze supportano inoltre la superiorità della brivudina nel ridurre il rischio di sviluppare la nevralgia post-erpetica [12].
Nonostante l’inizio precoce della terapia antivirale molti pazienti patiscono comunque un dolore persistente e un peggioramento della qualità di vita [13].
I pazienti immunodepressi sono a maggior rischio di sviluppare complicanze e può rendersi necessario il ricovero per permettere una terapia endovenosa (aciclovir 10 mg/kg ogni 8 ore).
Terapia steroidea
Il prednisolone quando associato all’antivirale riduce l’intensità del dolore (risk ratio, 3.15 [CI, 1.69 to 5.89]), accelera la guarigione delle lesioni cutanee e permette un più rapido ritorno a una vita attiva (risk ratio, 3.22 [CI, 1.92 to 5.40]) [15]. La terapia steroidea andrebbe quindi considerata nei pazienti con una importante sintomatologia dolorosa e che non presentano controindicazioni maggiori. La terapia steroidea non è però in grado di prevenire l’insorgenza della nevralgia post-erpetica.
Terapia antalgica e nevralgia post-erpetica
La nevralgia post-erpetica è la complicanza più comune dell’herpes zoster ed è generalmente definita come un dolore neuropatico, persistente o ricorrente, che perdura 3 mesi dopo la guarigione delle lesioni cutanee. E’ più frequente nei pazienti anziani (20% dei pazienti >80 anni [1]) e nelle forme oftalmiche. Il dolore è particolarmente debilitante: anche lo sfregamento dei vesiti sulla cute può provocare intenso dolore (allodinia).
I principi attivi impiegati per il controllo del dolore acuto da herpes zoster possono essere utilizzati anche nella nevralgia post erpetica. Gli antinfiammatori non steroidei sono generamente poco efficaci e spesso si impone il ricorso agli oppioidi, iniziando da dosi basse e aggiustando nel tempo la posologia. Poiché si potrebbe rendere necessaria una terapia prolungata bisognerà raccomandare al paziente lassativi al fine di prevenire la stipsi da oppiodi.
Molteplici studi hanno dimostrato l’efficacia degli antidepressivi triciclici (nortriptilina e amitriptilina) [16], tuttavia tale classe di farmaci è associata a una varietà di effetti collaterali importanti quali la sedazione e l’aumentato rischio di aritmie cardiache. Prima di ricorrere a tali farmaci si impone quindi un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Un’alternativa, meno efficace ma allo stesso tempo più sicura, sono gli inibitori della ricaptazione della serotonina.
Gli anticonvulsivanti di nuova generazione pregabalin e gabapentin sono in grado di alleviare il dolore [17, 18], presentando un profilo di sicurezza migliore rispetto agli antidepressivi triciclici.
Nelle forme con allodinia è utile inoltre eseguire medicazioni con pomate a base di lidocaina (Luan) [19].
Perché viene comunemente chiamato “fuoco di Sant’Antonio”?
Perché Sant’Antonio Abate è considerato il protettore di tutte le persone che hanno a che fare con il fuoco. Il racconto narra che il Santo si recò addirittura all’inferno per contendere al demonio le anime dei peccatori. In passato con il termine “fuoco di Sant’Antonio” si intendeva anche l’ergotismo e più in generale tutte le gangrene.
Domande aperte inerenti la pratica clinica
- Al paziente che si presenta con un quadro clinico compatibile con herpes zoster richiedete esami ematochimici in pronto soccorso? Quali esami richiedete? Sempre o solo in alcune circostanze?
- Come gestite il paziente giovane con Herpes zoster?
- Quale antivirale preferite?
- Quale terapia antalgica impostate inizialmente?
Bibliografia
[1] Sampathkummar P et al., Mayo Clin Proc. Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia. March 2009;84(3):274-280.
[2] Yawn BP, Saddier P, Wollan P, St Sauver JL, Kurland MJ, Sy LS. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction [published correction appears in Mayo Clin Proc. 2008;83(2):255]. Mayo Clin Proc. 2007 Nov;82(11):1341-1349.
[3] Feng Zhang, Jin Zhou – Zoster duplex: a clinical report and etiologic analysis; Int J Clin Exp Med 2015;8(7):11020-11025.
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[7] National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Clinical knowledge summaries. Shingles (last revised May 2013). Available from: http://cks.nice.org.uk/shingles#!scenariorecommendation:1
[8] Lin WR Comparative study of the efficacy and safety of valaciclovir versus acyclovir in the treatment of herpes zoster.J Microbiol Immunol Infect. 2001 Jun;34(2):138-42.
[9] McDonald E, de Kock J, Ram F. Antivirals for management of herpes zoster including ophthalmicus: a systematic review of high-quality randomized controlled trials. Antivir Ther. 2012;17(2):255–64.
[10] Li Q, Chen N, Zhou M, Zhou D, Zhang Q, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD006866.
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[13] Bouhassira D, Chassany O, Gaillat J, Hanslik T, Launay O, Mann C, et al. Patient perspective on herpes zoster and its complications: an observational prospective study in patients aged over 50 years in general practice. Pain. 2012;155(2):342–9.
[14] Mayo Clin Proc. • March 2009;84(3):274-280
[15] Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, Tyring S, Mertz GJ, Pappas PG, et al. Aciclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996;125:376-83.
[16] Wu CL, Raja SN. An update on the treatment of postherpetic neuralgia. J Pain 2008;9(1, suppl 1):S19-S30
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[18] Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280(21):1837-1842
[19] Fleming JA eet al. Use of lidocaine patches for neuropathic pain in a comprehensive cancer centre. Pain Res Manag. 2009 Sep-Oct; 14(5): 381–388.
Noi , ambulatorio di terapia antalgica, usiamo con buon effetto in genere un oppioide (spesso ossicodone/naloxone) , l’oxcarbazepina, il versatis (cerotto con lido 5%) e talvolta anche la duloxetina. Il cortisone , se dato precedentemente all’accesso del paziente nel nostro ambulatorio, ha sempre provocato una drammatica esarcebazione del dolore (riferita dal paziente ). Noi non lo diamo mai.
Ciao Arianna, grazie per il tuo contributo. Interessante che abbiate osservato un’esacerbazione del dolore associata alla terapia steroidea; mi pare però che questo fenomeno non sia descritto in letteratura.
Ciao,molto utile il ripasso!
Noi avendo a che fare con immunodepressi a causa di chemioterapie,malattie ematologiche e trapianto di cellule staminali non usiamo mai il cortisone che immunodeprime maggiormente i pazienti e li mette a rischio di sovrainfezioni. Aciclovir e valaciclovir sono di scelta e importante è il monitoraggio della funzione renale (essendo spesso soggetti con terapie domiciliari molto complesse o con funzione renale compromessa).Gabapentin e oppiacei di prima scelta per il dolore,ed il trattamento topico con lidocaina permette un buon controllo della sintomatologia. Particolarmente difficile da diagnosticare la forma senza eruzione cutanea…ne abbiamo avuti alcuni caso ultimamente ed essendo pazienti in cui il sintomo dolore è sempre il campanello d’allarme di possibile ripresa di malattia, ci hanno portato a fare esami radiologici complessi prima di decidere per l’herpes ed iniziare una terapia mirata che ha permesso il controllo dei sintomi.
Esiste anche una tintura galenica di ” De benedittis” con acido acetilsalicilico ed etere ( mi sembra) che i farmacisti possono preparare galenicamente molto efficace per i dolori, anche quelli post erpetici.
Inoltre sapevo chie il ” fuoco di Sant’Antonio ” si chiamava così perché curato con erbe e tinture dai frati di Sant’ Antonio di Ranverso vicino a Torino
Molto interessante. Sapresti darci qualche informazione più specifica di questo galenico?
Un ottimo “rinfrescamente”! E stimolanti le domande aperte, da cui prendo spunto per fare più o meno timidamente due considerazioni sulla terapia antalgica iniziale:
Alla diagnosi per alleviare il prima possibile un dolore da moderato a intenso sarebbe preferibile usare un oppioide a pronto rilascio come il buon vecchio tramadolo o il tramadolo/paracetamolo (Patrol) o in casi ostici anche l’oramorph 5mg (4gtt) ogni 4 ore per la titolazione se si prevede poi il passaggio ad un oppioide a lento rilascio, che sia oxicodone con o senza naloxone (l’oxicodone ha buona azione sul dolore neuropatico!) o tapentadolo o fentanil in cerotto (Durogesic). Da ricordare che nei dolori meno intensi l’utilizzo della codeina in aggiunta al paracetamolo potrebbe non dare i risultati sperati, essendo quest’ultima poco efficace sulla componente nevralgica del dolore. Utile il cerotto di lodocaina (Versatis) ma meglio se applicato solo dopo che le lesioni si sono seccate; in caso di sovrinfezione cutanea delle stesse può essere utile l’applicazione locale di rifamicina (Rifocin). L’utilizzo degli anticonvulsivanti di nuova generazione come il pregabalin (lyrica) andrebbe forse considerato in un secondo momento, ricordando l’azione antalgica non immediata benechè specifica per il dolore neuropatico. D’accordo sull’evitare l’amitriptilina (Laroxyl) per effetti collaterali e controindicata in caso di glaucoma e IPB (pz anziani!).
:-))
Tommaso, grazie per questa interessante e completa revisione narrativa su un tema di così frequente riscontro in pronto soccorso. Abitualmente prescrivo il valaciclovir come antivirale e come antidolorifico l’ossicodone cui credo sia bene comunque associare, soprattutto, negli anziani un lassativo. In genere non richiedo ematochimici in questi pazienti.
Ciao Carlo e altri colleghi!
Dalle mie esperienze ambulatoriali utilizzavo e continuo ad utilizzare acyclovir come antivirale, con un occhio di riguardo ai pazienti con insufficienza renale.
Prescrivevo eosina galenica come blando antisettico per evitare le infezioni secondarie delle lesioni cutanee. I pazienti lamentavano spesso per i vestiti colorati rossi ma nessuno di loro hanno avuto infezioni cutanei secondarie.
Riguardo il trattamento del dolore utilizzavo la pregabalin oppure la gabapentin con buon risultato.
Soltanto in un’occasione ho incontrato una paziente con lo zoster sine herpete (mia madre) in cui il dolore è stato trattato con la gabapentin. Il quel periodo, ho incontrato colleghi americani che utilizzavano pomate a base di capsaicina. L’ho somministrata in associazione alla gabapentin. Mia madre ha avuto un notevole miglioramento della sua sintomatologia dolorosa.
Un saluto,
Carlo Marcello Alberici
Qualcuno utilizza Brivirac (Brivudina) ? Posologia 1 cps al giorno per 7 giorni
Personalmente non l’ho mai visto utilizzare, nonostante la presenza di studi che ne supportano efficacia e sicurezza. Tu hai esperienza con questo farmaco?
Ciao Tommaso non l ho mai utilizzato però ho notato che risulta come prima scelta in alcuni manuali di terapia come ad esempio l Antonicelli
riguardo al brivirac cp 125 mg, leggo e riporto dal bugiardino quanto segue
1* da evitare in pz in terapia antineoplastica, in particolare evitare associazione con 5-FU
2* Evitare nei pz immunodepressi
3* evitare nei pz in terapia con farmaci anti-Parkinson.
tutto quanto sopra scritto NON deriva da mia esperienza ma e’ riportato sul bugiardino. GRAZIE PER L’OTTIMO ARTICOLO.
Ho trovato grande efficacia con l’uso della capsaicina locale, ALGONERV per intenderci.
Caro Tommaso, complimenti per la tua trattazione, lineare pulita ed efficace…certo uno zoster che si presenti nel soggetto giovane apparentemente per il resto sano lascia sempre una certa “inquietudine” con il rischio di compromettere la nostra capacita di evitare approfondimenti diagnostici inappropriati…per il trattamento analgesico abitualmente utilizzo anche io l’ associazione tramadolo – paracetamolo (il Patrol insomma) piuttosto comoda ed efficace fatta eccezione per dolori particolarmente intensi.
Grazie Marta!
-Come antivirale preferisco Valaciclovir (mi risulta, se non erro, che Brivudina abbia la limitazione prescrittiva a herpes genitalis…)
-Come analgesico evito i FANS (mi preoccupano gli effetti collaterali) e prediligo gli oppioidi (deboli/forti), anche se recentemente ho visto buoni risultati con i soli cerotti di lidocaina.
-Di regola non effettuo altri accertamenti in ps, ma aggancio il pz all’ambulatorio di malattie infettive.
-Parlo con il pz circa il rischio di contagio (soprattutto se ci sono bimbi piccoli o anziani in casa).
-Ammetto che pensavo che lo steroide peggiorasse il quadro, avendo un effetto “immunosoppressivo”: ho imparato una cosa nuova!
Saluti
Ostetrico-Ginecologo e Chirurgo ormai in pensione….Un primo episodio di zoster accadde a vent’anni a livello lombare, senza dolore.
Da 30 anni sono affetto da cefalea per interessamento dei rami del trigemino DX.
Fu considerata – a lungo – una cefalea a grappolo per la sintomatologia apparentemente tipica ( cafergot…ossigeno a forte flusso, triptani con cui ho ottenuto comunque successi terapeutici) anche per l’assenza di vescicole, in seguito sono comparse le evidenze cutanee a dx su tempia labbro, guancia, arcata sopraciliare… , poi un Collega Infettivologo dell’Ospedale Maggiore di Bologna mi consigliò di provare lo Zelitrex ed ho ottenuto un serio miglioramento. C’è qualche novità ?
Non nutro grande fiducia nei vaccini, specie in questo ZOSTAVAX.
L’agopuntura pare concedermi periodi di attenuazione importanti (mesi…..)
Cerco di seguire una dieta povera di arginina, ma…. ogni tanto – senza evidente causa scatenante, se non l’afa e le alte temperature, soffro orribilmente con attacchi di tre-quattro ore alle h. 9 – 21 – 3 attenuati solo con i farmaci x grappolo e lo Zelitrex .