Anton
Anton ha 18 anni e la faccia che assomiglia un pò a quella di SID dell’Era Glaciale. Grandi occhi in cui perdersi, sguardo leggeremente strabico, nasone a patata, sorriso ingenuo e buffe, piccole orecchie.
Anton sta subito simpatico a tutto il reparto. Per la sua età, per la sua gentilezza, per la sua storia di vita: un’asma giovanile di cui nessun genitore si è voluto interessare. Come nessuno si è realmente preoccupato di Anton, che abbandonato dal mondo dei grandi, una notte viene in Pronto Soccorso a cercare l’aiuto che nessuno li aveva mai regalato nella sua breve esperienza di vita. Erano ormai alcuni giorni che il suo respiro non traeva beneficio dal ventolin, l’unico amico a casa disponibile ad aiutarlo.
Fare Presto Fare Bene
La diagnosi è facile. L’anamnesi e l’auscultazione polmonare lo rivelano subito: Riacutizzazione di Asma. Anche senza ecografo.
Anche senza applicazione di score dedicati, la situazione clinica subito appare delicata. La saturimetria è 80% in aria ambiente, Anton è tachicardico e, anche se vigile e collaborante, non riesce a completare le frasi senza fermarsi a rifiatare. Il suo EGA certifica una condizione di ipossia ed un pericoloso e concomitante iniziale stato normo/ipercapnico.
Secondo l’ALS possiamo definire l’Asma di Anton come Asma life-threatening / quasi fatale. Dobbiamo fare bene e presto.
Anton in breve è sottoposto alla terapia medica massimale: adrenalina, cortisonici, broncodilatatoti inalatori in aerosolizzazione continua, magnesio, fluidoterapia. Manca l’ossigeno. Ma quale?
HFNC ed Asma
Sarà il mio collega a portare gli alti flussi e collegarli ad Anton mentre io con fare timoroso avevo già preparato la lama del laringoscopio e stavo pensando a quale numero del tubo endotracheale tenere pronta per una temuta prossima e probabile intubazione. Ma mentre preparo l’occorrente per una RSI, la saturimetria sale, la frequenza respiratoria scende così come quella cardiaca. A fine turno ripongo il materiale necessario per una gestione avanzata delle vie aeree mentre Anton viene ricoverato in terapia subintensiva per proseguire la sua fase di stabilizzazione di asma quasi non più fatale.
Asma e NIV
Io partivo da un assioma. Se l’asma è brutta a cui non basta l’ossigenoterapia convenzionale, se il paziente inizia ad essere stanco (leggasi ipercapnico), se il paziente desatura fortemente la strada è l’intubazione. La NIV non fa per l’asmatico.
Asma ed HFNC: quale evidenze?
L’HFNC è una tecnica di ossigenoterapia relativamente recente in cui l’ossigeno ad una certa concentrazione è miscelato con gas ad alto flusso ed è consegnato al paziente tramite cannule nasali. L’applicazione principale risiede nella insufficienza respiratoria ipossiemica, nel postoperatorio, nel weaning dalla ventilazione meccanica, nel paziente immunodepresso, nel paziente senza indicazione ad intubazione orotracheale con la dimostrazione scientifica di un efficace miglioramento della ossigenazione.
Asma ed HFNC: si nell’asma?
La capacità di fornire Fio2 precise, la possibilità di fornire una certa quota anche se piccola di PEEP, la possibilità di evitare il rebreathing della Co2 con un washout delle vie aeree con una buona clearance della anidride carbonica, la riduzione dello spazio morto funzionale e la capacità di fornire flusso umidificato e riscaldato forniscono i potenziali punti di forza della sua capacità terapeutica. Il gas riscaldato ed umidificato può mantenere l’integrità dell’epitelio delle vie aeree, diluire l’espettorato e promuovere la sua rimozione dall’epitelio cigliato e ridurre l’infiammazione delle vie aeree e quindi le sue resistenze.
Esiste un razionale?
Tecnicamente e teoricamente l’HFNC potrebbe avere uno spazio nella insufficienza respiratoria da crisi asmatica per le capacità prima descritte, sicuramente fornendo una alternativa verosimilmente più efficace, sicuramente non meno sicura dell’ossigenoterapia convenzionale.
Diversi studi hanno verificato la efficacia degli HFNC nell’asma bronchiale, ma concentrandosi praticamente unicamente sulla popolazione pediatrica.
Cosa dice la letteratura?
L’amico Pubmed mi ha rivelato una ricca letteratura riguardo all’uso degli HFNC nella popolazione pediatrica asmatica, ma solo due studi nei pazienti adulti: uno cinese ed uno iraniano.
Lo studio Cinese
Lo studio Cinese ha valutato l’utilizzo di HFNC in una popolazione adulta asmatica durante una riacutizzazione.
Questo studio monocentrico randomizzato controllato ha confrontato l’efficacia e la sicurezza degli HFNC nei confronti della ossigenoterapia convenzionale in una popolazione cinese con insufficienza respiratoria (pO2 < 60 mmHg in aria ambiente) secondaria ad attacco asmatico. Venivano esclusi i pazienti con: immediata necessità di intubazione tracheale; pH < 7.30; alterazioni dello stato di coscienza; coinvolgimento emodinamico con stato ipotensivo. Quindi effettivamente i pazienti “brutti” ma non così brutti da sapere di dover essere intubati immediatamente.
36 pazienti sono stati arruolati (20 nel gruppo ossigenoterapia – 16 nel gruppo HFNC).
L’HFNC erano settati inizialmente: 30-40 litri di flusso; 31-37 °C a seconda della tolleranza, del confort e della viscosità dell’escreato del paziente; FiO2 titolata per mantenere un valore di saturimetria fra 92 e 96%. Valutazioni emogasanalitiche determinavano aggiustamenti dinamici della FiO2 e del flusso inspiratorio. Una volta ottenuto il controllo dell’asma, i parametri HFNC venivano gradualmente ridotto fino ad un weaning completo in caso di: flusso < 20 litri/min e fio2 < 30%.
L’ossigenoterapia convenzionale consisteva in cannule nasali, maschere di venturi o reservoir a seconda delle condizioni cliniche del paziente con l’obiettivo di un valore di saturimetria fra 92 e 96%.
Outcome
L’outcome primario era l’efficacia clinica dei diversi metodi di ossigenazione. Questa efficacia clinica era definita come: Miglioramento clinico intesa come controllo dei sintomi e riduzione e scomparsa dei sibili respiratori; Efficacia intesa come riduzione della frequenza respiratoria (FR) e cardiaca (FC) del 20% rispetto al basale ed utilizzo di FiO2 < 50%; Inefficacia intesa come mancata soddisfazione dei criteri precedenti o come peggioramento clinico emogasanalitico.
L’outcome secondario era rappresentato dai valori di FR e FC al baseline ed a 2 – 8 – 24 e 48 ore dopo inizio di ossigenoterapia.
Popolazione
La tabella sottostante riporta le caratteristiche della popolazione in oggetto
Risultati
La tabella sottostante riporta i risultati terapeutici intesi come efficacia, miglioramento o inefficacia prima definiti.
In entrambi i gruppi il tasso di risposta terapeutica era elevato senza differenze statisticamente significative. In entrambi i gruppi la terapia determinava un incremento della Po2 ed una riduzione della PaCo2 , con gli HFNC statisticamente più efficaci nell’incrementare la Po2.
In entrambi i gruppi, la FR e la FC si riducevano progressivamente con il supporto ossigenatorio, con una differenza che diventava statisticamente significativa dopo le 8 ore a favore dell’utilizzo degli HFNC.
Non vi erano differenza fra i due gruppi circa la durata della degenza ospedaliera, il tasso di intubazioni orotracheali ed i giorni necessari di ossigenoterapia.
Lo studio Iraniano
Lo scopo di questo studio era valutare e confrontare l’impatto degli HFNC versus ossigenoterapia convenzionale in una popolazione asmatica adulta con riacutizzazione moderato-severa.
I pazienti nel gruppo HFNC ricevevano un flusso di aria fra i 20 e 30 litri/min ed una fio2 tale da mantenere una saturazione > 94%. Nel gruppo ossigenoterapia convenzionale, l’ossigeno era somministrato tramite cannule nasali con lo stesso target saturimetrico del gruppo precedente.
Outcome
Gi outcome primari erano la frequenza respiratoria, lo score della dispnea (scala Borg) ed il valore di pO2. Outcome secondari erano parametri di funzionalità polmonare (PIF e FEV1), ipossiemia refrattaria (sat < 88% nonostante fio2 del 100%), ricoveri in terapia intensiva e percentuale di intubazione.
Popolazione
40 pazienti sono stati arruolati, equamente suddivisi nei gruppi di studio.
Risultati
I risultati sono riassunti nelle figure sottostanti.
Gli HFNC riducevano più velocemente la sensazione di dispnea nei pazienti con risultati tuttavia a 24 ore sovrapponibili.
Gli indicatori di funzionalità respiratoria miglioravano in entrambi i gruppi senza differenze statisticamente significative.
La frequenza respiratoria, il dato saturimetrico ed i valori emogasanalitici non erano statisticamente differenti fra di due gruppi di trattamento.
Un paziente nel gruppo di ossigenoterapia convenzionale ha avuto la necessitò di intubazione orotracheale. Due pazienti nel gruppo HFNC hanno lamentato calore ed irritazione nasale.
Cosa abbiamo scoperto?
Poco..
A prima vista poco. Gli HFNC sembrano possedere la stessa efficacia della ossigenoterapia tradizionale in paziente con insufficienza respiratoria da asma senza differenza nel tasso di IOT o di degenza ospedaliera. Gli HFNC forse sono più efficaci nel determinare incrementi dei valori di ossigenazione arteriosa. Queste sono conclusioni sicuramente comuni alla popolazione con asma più estesamente studiata, la popolazione pediatrica, ma a differenza di questa ultima, non si è dimostrato una chiara efficacia di questa modalità di ossigenoterapia rispetto alla somministrazione standard.
..o tanto?
Sembra a prima vista un pareggio che equivale quasi ad una sconfitta. Un non motivo per poter proporre gli HFNC come terapia di prima scelta o potenzialmente salvavita.
Tuttavia probabilmente dobbiamo vedere in modo più esteso ed estensivo.
Questi trial rappresentano gli unici in cui si è studiato gli HFNC nell’asma. Non sono studi multicentrici. La popolazione studio è molto poco numerosa per poter ottenere dei risultati di superiorità e gli outcome limitati. La popolazione asmatica ha un basso tasso di fallimento: probabilmente il target di utilizzo degli HFNC sono pazienti più critici, su cui davvero si possa evidenziare una differenza rispetto alla ossigenoterapia convenzionale in termini di risparmio di incubazioni orotracheali evitabili.
Sicuramente qualcosa
Un flusso inspiratorio elevato ma adeguato alla richiesta di un paziente con una crisi asmatica, umidificato e riscaldato ed un delivery di ossigeno (fio2) stabile e precisa sono caratteristiche ottimali per un paziente asmatico che teoricamente dovrebbero garantire un vantaggio clinico indiscutibile. Sta a noi forse trovare quale severità di asma davvero ne benefica. Perchè gli HFNC sembrano effettivamente un opzione assolutamente promettente per questa tipologia di paziente.
BiblioGrafia
- R. Wing, C. James et al. “Use of high-flow nasal cannula support in the emergency department reduces the need for intubation in pediatric acute respiratory insufficiency”. Pediatric Emergency Care. Vol. 28, no. 11, pp. 1117–1123, 2012.
- C. Milesi, M. Boubal et al., “High-flow nasal cannula: recommendations for daily practice in pediatrics”. Annals of Intensive Care. Vol. 4, no. 1, p. 29, 2014.
- Geng W, Batu W et al. “High-Flow Nasal Cannula: A Promising Oxygen Therapy for Patients with Severe Bronchial Asthma Complicated with Respiratory Failure”. Can Respir J . 2020 Feb 20;2020.
- Raeisi S, Fakharian A et al. “Value and Safety of High Flow Oxygenation in the Treatment of Inpatient Asthma: A Randomized, Double-blind, Pilot Study”. Iran J Allergy Asthma Immunol . 2019 Oct 16;18(6):615-623
- https://ginasthma.org.
- Suau SJ et DeBlieux PMC. “Management of Acute Exacerbation of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department”. Emerg Med Clin North Am . 2016 Feb;34(1):15-37
Personalmente, non mi stupisce che gli studi citati non abbiano dimostrato beneficio. Credo che l’unico potenziale beneficio dell’HFNC nell’asma acuto severo sia dovuto a un adeguato apporto di O2 umidificato e riscaldato e a una riduzione dello spazio morto nelle vie superiori.
La modesta CPAP che si genera è invece potenzialmente dannosa, in quanto nell’ostruzione non “flow-limited” (quella del caso citato, il giovane asmatico), a differenza del paziente con ostruzione “flow-limited”, l’applicazione di una PEEP esterna aumenta l’air trapping invece di ridurlo. Questo è il motivo per cui, oltre a non posticipare l’intubazione se insorge normo/ipercapnia, di solito si cerca di ventilare a bassissima frequenza e a ZEEP (visto che di solito la PEEPi è elevata anche tenendo tempi espiratori lunghi).
Un razionale più solido per gli alti flussi riscaldati in casi come questo penso stia nella somministrazione di una miscela elio+O2, ma ho esperienza diretta su pochi casi e non so dire se davvero modifichi l’outcome o riduca il ricorso a ventilazione invasiva.
Grazie Marco per il commento e le dotte precisazioni. Io non ci credo molto all’effetto PEEP della HFNC, basandomi ovviamente su una cosa effimera come la mia imprecisa esperienza personale. Tuttavia penso che i pazienti con asma sono sempre difficilmente categorizzabili come ad esempio il manuale ALS suggerisce. Facile identificare il paziente asmatico “orribile” ma esistono una sorta di grigi in cui secondo me può avere un ruolo gli HFNC. Ovviamente in un setting adeguato e con una preparazione adeguata. Come al solito in medicina, si tratta solo di conferire il giusto trattamento al giusto paziente. Perchè penso che gli HFNC possano essere giusti per alcuni.