HFNC nell’insufficienza respiratoria di tipo 2, tra mito e realtà…

Piera, 88 anni decisamente ben portati, entra in PS una sera di inizio marzo per difficoltà respiratoria ingravescente e tosse.

Porta con se l’affanno, la documentazione di passati ricoveri (BPCO) e la sua simpatia tipicamente toscana.

Come di prassi, si eseguono EGA, esami ematochimici mirati e RX torace.

Gli esami eseguiti in prima istanza documentano una IR2 compatibile con una BPCO riacutizzata.

Si decide di ventilare la paziente stante la IR2 in corso (parametri quali FiO2 40%, PEEP 4 mmHg, PS 10 mmHg).

Questo è il prima e il dopo la NIV:

Dopo la NIV diremmo bene… ma non benissimo (!)

La paziente accede in reparto con un EGA dove la IR2 riappare in tutta la sua drammaticità con addirittura una pCO2 di 81 mmHg:

Si decide pertanto di impostare le HFNC (FiO2 33%, flusso 50 L/min).

Le HFNC utilizzate sono, nello specifico, il modello “AIRVO2 “.

ALT!

Quali sono le indicazioni e le controindicazioni riguardo l’uso delle HFNC?E nel caso di una IR2?

Rifacciamoci alle linee guida ERS del 2022.

Cominciamo col ricordare che le HFNC sono uno strumento semplice e versatile che si compone di flussimetro, umidificatore, raccordo per l’ossigeno e cannule nasali.

I vantaggi principali collegati al suo uso sono:

• Decremento del lavoro respiratorio del paziente;
• Somministrazione di una FiO2 realmente corrispondenteal valore impostato senza perdite come in altri sistemi di ossigenazione convenzionale;
• Wash-out della CO2 dalle alte vie aeree (generando un reservoir di ossigeno a questo livello);
• Genesi di una PEEP minima, di ca 3-5 cmH20 (ca 1.16 cm H20/10 L/min);
• Umidificazione delle vie aeree.

Tre sono i parametri modificabili:

• Scelta del flusso: in genere abbiamo due range, il primo range 20-45 L/min e il secondo range 45-70 L/min (la differenza sta nel fatto che solo a flussi maggiori si otterrà una PEEP minima, mentre le altre proprietà si ottengono anche nel range di flussi minori);
• Scelta della FiO2: range 21 – 100% con scelta sulla base del target da raggiungere nello specifico paziente;
• Scelta della temperatura: tra 34 e 37°C in genere, la casa produttrice consiglia circa 37°C (anche se nella nostra casistica i pazienti tollerano meglio temperature minori);

Le LG illustrano che nel caso di una IR1:

• Le HFNC costituiscono una alternativa alla NIV nel paziente tachipnoico;
• Non sono state evidenziate differenze tra NIV e HFNC tali per cui sono stati fissati precisi cut-off per la scelta: abbiamo solo il ROX index [(SpO2/FiO2)/FR] ad aiutare il clinico dopo circa 30’ di terapia con HFNC (la terapia sta avendo successo se il valore del ROX è > 4.88, altrimenti va presa in considerazione un trattamento avanzato);
• Uno studio italiano (Ghezzi, 2023) evidenzia come nel paziente con polmonite e IR1 siano più vantaggiose le HFNC rispetto alla NIV;

Mentre nel caso di una IR2:

• Vi è una stretta indicazione alla NIV in modalità BiLevel nei casi di acidosi respiratoria più severa (pH < 7.35);
• E’ pratica comune in terapia intensiva o sub – intensiva utilizzare le HFNC nei pazienti estubati oppure nei momenti di igiene/pasto tra i cicli di NIV (pazienti con quadri di IR2);
• Abbiamo articoli a sostegno come quelli di Cuiping (in cui le HFNC riescono a ridurre il ricorso alla NIV rispetto all’ossigenoterapia tradizionale) o quello di Stoorgard  sull’uso delle HFNC al domicilio (riduzione delle riacutizzazioni di BPCO/anno e decremento della CO2 maggiore rispetto a quanto osservato con l’ossigenoterapia convenzionale);
• Molto più pragmaticamente Cortegiani e Longhini, nei rispettivi studi, evidenziano come il maggiore vantaggio delle HFNC sia nella loro versatilità d’uso;
• Abbiamo tuttavia articoli contro l’uso delle HFNC nell’IR2: il più “tagliente” è quello di Pisani et al. (in cui si evidenzia il mancato calo della pCO2, un deterioramento della pO2 e una riduzione della FR comparabile tra NIV e HFNC);

Ma alla fine la signora Piera?

Ed ecco l’EGA dopo 4 giorni di HFNC:

E l’EGA al termine della degenza:

Nel complesso la paziente è stata trattata con:

• 4 giorni di HFNC, a seguire 5 giorni di Ventimask (FiO2 28% ad eccezione di due transitori peggioramenti che hanno richiesto VM 31 e 35%) per poi essere dimessa con CN 0.5 L/min;
• Terapia farmacologica “classica” con copertura antibiotica da CAP, steroide, broncodilatatore via aerosol, Lasix per la congestione polmonare concomitante e Acetazolamide per l’alcalosi respiratoria conseguente all’uso di diuretico;

Possiamo gridare al miracolo?

Sicuramente tenuto atto del miglioramento osservato e coerentemente con le linee guida in merito, possiamo dire che le HFNC sono un trattamento promettente nell’IR2, ma che necessita di ulteriori conferme mediante altri studi.

Quindi… quando possiamo pensare alle HFNC come opzione valevole in una IR2?

• Nel paziente con IR2 ancora compensata (pH 7.35 – 7.40);
• Nel paziente con IR2 non severa e con un distress respiratorio non eccessivo;
• Nel paziente con IR2 in cui manca la reclutabilità in un ambiente sub-intensivo ove fare la NIV in modalità Bilevel;
• Nel paziente con IR2 ancora compensata (in termini di pH), con un grado di malattia non eccessivo e ricoverata in una degenza dove non è possibile effettuare ventilazione mediante NIV;

Tuttavia vanno precisate tre semplici regole:

1. Usare le HFNC nell’IR2 con parametri “razionali” e “ragionati”;
2. Puntare a un miglioramento emogasanalitico effettivo più che a variazioni “cosmetiche”;
3. Porre sempre un monitor della saturimetria in continuo per valutare passo passo l’ossigenazione;

Tuttavia Piera ci ha insegnato molto di più che il banale uso di uno strumento quali le HFNC…

Ricordando il sempreverde motto che “anamnesi è mezza diagnosi” abbiamo smentito la diagnosi di BPCO che la paziente “portava” appresso da anni ormai, infatti:

• Non aveva mai fumato;
• Aveva lavorato in una industria locale di prodotti per la ceramica;
• Al domicilio non aveva dimostrato un incremento dell’espettorato e/o un suo viraggio come accade nella riacutizzazione di BPCO;

Sulla base dell’importante dato di una correzione di un difetto cardiaco solo in età adulta si è posta diagnosi di “cor pulmonale cronico” riacutizzatosi mediante una IR2!

Bibliografia

• Equilibrio acido-base. Ossigeno. Fluidi & elettroliti. Schiraldi (2022) 
• Medicina di Emergenza Urgenza, Casagranda et Al. (2022)
• Oczkowski S, Ergan B, Bos L, Chatwin M, Ferrer M, Gregoretti C, Heunks L, Frat JP, Longhini F, Nava S, Navalesi P, Ozsancak Uğurlu A, Pisani L, Renda T, Thille AW, Winck JC, Windisch W, Tonia T, Boyd J, Sotgiu G, Scala R. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J. 2022 Apr 14;59(4):2101574. doi: 10.1183/13993003.01574-2021. PMID: 34649974.
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• Storgaard LH, Hockey HU, Laursen BS, Weinreich UM. Long-term effects of oxygen-enriched high-flow nasal cannula treatment in COPD patients with chronic hypoxemic respiratory failure. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Apr 16;13:1195-1205. doi: 10.2147/COPD.S159666. PMID: 29713153; PMCID: PMC5909797.
• Cortegiani A, Longhini F, Madotto F, Groff P, Scala R, Crimi C, Carlucci A, Bruni A, Garofalo E, Raineri SM, Tonelli R, Comellini V, Lupia E, Vetrugno L, Clini E, Giarratano A, Nava S, Navalesi P, Gregoretti C; H. F.-AECOPD study investigators. High flow nasal therapy versus noninvasive ventilation as initial ventilatory strategy in COPD exacerbation: a multicenter non-inferiority randomized trial. Crit Care. 2020 Dec 14;24(1):692. doi: 10.1186/s13054-020-03409-0. PMID: 33317579; PMCID: PMC7734463.
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