10
Feb
2020
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HIP ATTACK: Chirurgia accelerata nella frattura di femore?

Ogni anno nel mondo oltre 1,5 milioni di adulti hanno una frattura di femore e nei paesi industrializzati circa il 95% delle fratture vengono trattate chirurgicamente. I pazienti con frattura di femore hanno un’elevata mortalità e sono ad elevato di rischio di sviluppare gravi complicanze cardiovascolari, infettive, emorragiche e neurocognitive. Il tasso di mortalità a seguito di una frattura di femore varia tra il 7% e il 10% a 30 giorni e tra il 10% e il 20% a 90 giorni.

Oggi molto spesso trascorrono fino a 48 ore tra il ricovero in reparto e l’intervento chirurgico. A queste tempistiche bisogna però sommare il tempo trascorso tra la frattura e l’arrivo in Pronto Soccorso e il tempo tra il trasferimento dal Pronto Soccorso al reparto prima della sala operatoria. Molto spesso questi tempi risultano prolungati a causa delle note problematiche di sovraffollamento dei Pronto Soccorso e della disponibilità dei posti letto in reparto.

Una systematic review e meta-analysis di studi osservazionali ha analizzato l’impatto della chirurgia precoce nei pazienti con frattura di femore sul rischio di complicanze perioperatorie e mortalità. La chirurgia precoce è risultata associata a una significativa riduzione della mortalità (RR 0.81; CI 95% 0.68-0.96; p = 0.01) in cinque studi (4208 pazienti, 721 decessi). Un intervento chirurgico più rapido è risultato associato anche ad un ridotto rischio di piaghe da decubito (RR 0.48; CI 95% 0.34-0.69; p<0.001) e polmonite in ospedale (RR 0.59; CI 95% 0.37-0.93; p = 0.02).

HIP ATTACK study

HIP ATTACK pubblicato su The Lancet è uno studio randomizzato controllato che ha arruolato 2970 pazienti in 69 ospedali in 17 paesi (Canada, Spagna, India, Pakistan, Sud Africa, Italia, Polonia, UK, USA, Malaysia, Beglio, Francia, Tailandia, Olanda, Cina, Hong Kong e Colombia). Lo studio per l’Italia è stato coordinato dal Prof. Giovanni Landoni (Anestesia e Rianimazione, IRCSS Ospedale San Raffaele) è ha coinvolto, oltre all’Ospedale San Raffaele, l’Istituto Ortopedico Galeazzi, l’Istituto Clinico Humanitas e l’Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese.

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere un intervento chirurgico accelerato (il più rapidamente possibile, entro 6 ore dalla diagnosi di frattura di femore) o al trattamento standard.

I criteri di inclusione sono stati:

  1. avevano più di 45 anni
  2. venivano diagnosticati durante il normale orario di lavoro
  3. frattura dell’anca con meccanismo a basso consumo che richiedeva un intervento chirurgico.

Costituivano criterio di esclusione:

  1. terapia con anticoagulante per il quale non era disponibile alcun farmaco di reversal
  2. storia di trombocitopenia indotta da eparina
  3. frattura peri-protesica o aperta, fratture bilaterali, necessità di intervento chirurgico di emergenza per un altro motivo (ad es. ematoma subdurale)
  4. consenso negato o già arruolato in HIP ATTACK

Outcomes

  • Outcome primario: mortalità e un outcome composito di complicanze maggiori a 90 giorni dopo la randomizzazione (es. mortalità e infarto miocardico non fatale, ictus, tromboembolia venosa, sepsi, polmonite, sanguinamento pericoloso per la vita e sanguinamento maggiore)
  • Outcome secondari: mortalità vascolare, mortalità non vascolare, infarto del miocardio, lesione del miocardio che non soddisfaceva la definizione di infarto del miocardio, insufficienza cardiaca congestizia, nuova fibrillazione atriale clinicamente importante, ictus, tromboembolia venosa, embolia polmonare, trombosi venosa profonda prossimale, infezione, sepsi , polmonite, emorragie potenzialmente letali, emorragia maggiore, nuova residenza in una casa di cura e ulcera da decubito a 90 giorni dopo randomizzazione e delirio entro 7 giorni dalla randomizzazione.

Risultati dello studio

  • 2970 pazienti sono stati arruolati e randomizzati
    • 1487 hanno ricevuto un trattamento chirurgico accelerato (entro 6 ore)
    • 1483 hanno ricevuto le cure standard
    • 15 pazienti (<1%) sono stati persi al follow-up dopo la dimissione
    • età media 79 (± 11) anni e 2053 (69%) erano donne
    • 978 (33%) necessitavano di supporto durante le attività quotidiane, 653 (22%) erano diabetici e 522 (18%) avevano demenza
    • 534 (18%) risiedevano in una residenza per anziani prima della frattura
    • 1541 (52%) avevano una frattura intertrocanterica e 1298 (44%) al collo del femore
    • 1877 (63%) sono stati trattati con riduzione aperta e fissazione interna e 1049 (35%) con l’artroplastica

Un trattamento chirurgico accelerato non ha ridotto la mortalità e un composito di complicanze maggiori rispetto alle cure standard.

Centoquaranta (9%) pazienti sottoposti a chirurgia accelerata e 154 (10%) assegnati a cure standard sono deceduti (HR di 0.91, CI 95% 0.72-1.14) e riduzione del rischio assoluto (ARR) dell’1% (Da –1 a 3; p=0.40; tabella 3, figura 2). Una grave complicazione si è verificata in 321 (22%) pazienti assegnati a chirurgia accelerata e 331 (22%) assegnati a terapia standard (HR=0.97 CI 95% 0.83-1.13) e ARR dell’1% (–2-4; p=0.71).

Poiché l’outcome primario (composite of major complications) è risultato identico nei due gruppi (22% vs 22%) lo studio potrebbe sembrare “no difference” ad una lettura superficiale. In realtà, operare subito (entro 6 ore) i pazienti con frattura di femore comporta una:

  • una riduzione del delirio (12% vs 9%, OR 0.72 [CI 95% 0.58-0.92])
  • una riduzione di infezioni del tratto urinario (1% vs < 1%, HR 0.78 [0.61-0.99])
  • una riduzione del dolore da moderato a grave a 4-7 giorni
  • una mobilizzazione più rapida di 21 ore (IC 95% 20–22)
  • una riduzione della degenza ospedaliera di 1 giorno [1–2] (11 vs 10 giorni)
  • una riduzione della mortalità nei pazienti con troponina elevata prima della randomizzazione

Take home message

Nei pazienti con una frattura di femore, un trattamento chirurgico accelerato non ha ridotto il rischio di mortalità o un insieme di complicanze maggiori (composite outcome) rispetto al trattamento standard. Tuttavia, operare più rapidamente questi pazienti ha ridotto delirio, infezioni del tratto urinario, dolore e mortalità nei pazienti con troponina elevata prima della randomizzazione. In più ha portato ad una più rapida mobilizzazione e dimissione dall’ospedale.

Questo studio evidenzia la necessità di ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dal primo contatto medico (accesso al Pronto Soccorso o emergenza extra-ospedaliera 112/118) alla sala operatoria riducendo le attese di invio del mezzo di soccorso, triage, tempo di permanenza in Pronto Soccorso (accettazione-visita e visita-consulto ortopedico) e disponibilità della sala operatoria. Per raggiungere questo risultato, un’elevata sinergia multidisciplinare è fondamentale.

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