9
Nov
2020
coronavirus-bufale

Ho il COVID, ma sto bene…

Alcuni giorni fa mi ha telefonato un mio amico e mi ha detto” pensavo di aver preso l’influenza poi ho fatto il tampone che è risultato positivo per il COVID, il mio medico mi ha dato antibiotici, cortisone fermenti lattici e vitamine e adesso sto meglio…”

Trattamento delle forme lievi di COVID-19

Di questi tempi, soprattutto per i pazienti, è difficile districarsi tra la marea di informazioni riguardo alla gestione e al trattamento del COVID-19.

L’approccio riferito nell’introduzione è piuttosto comune, ma ci sono delle evidenze a suo supporto?

Proviamo a fare chiarezza.

Di cosa stiamo parlando

Certamente parlare di evidenze ai tempi della infezione da SARS-CoV-2 è difficile, vediamo conmunque quello che dicono Dynamed Plus e UpToDate, due tra i miei EBM Point of Care Summaries preferiti.

Forme lievi di COVID-19 – Adolescenti e adulti

Per quanto riguarda la definizione di severità della malattia troviamo diverse classificazioni

Quella del WHO

Forma lieve

paziente sintomatico senza evidenza di polmonite virale o ipossia

Forma moderata

Presenza segni clinici di polmonite (febbre, tosse dispnea, tachipnea), ma senza evidenza di segni della forma severa compresa una SpO2 ≥ 90% in aria ambiente. La radiografia del torace può essere utile per la diagnosi.

Forma severa

segni clinici di polmonite + 1 dei seguenti segni
– FR > 30 atti min
– SpO2 < 90% in aria ambiente

Reference – WHO interim guidance on clinical management of COVID-19 (WHO 2020 May 27)

National Institutes of Health (NIH) COVID-19 severity definitions

Malattia lieve

Presenza di sintomi tipici inclusi febbre, tosse, mal di gola, malessere generale, dolore muscolkaree, nausea, vomito,perdita di gusto e olfatto in assenza di sdispnea e di una radiografia del torace patologica.

Malattia moderata

Evidenza clinica o radiologica di polmonite con una saturazione in aria ambiente ≥ 94%

Malattia severa

uno o più dei seguenti
– SpO2 < 94%
– P/F < 300 mm Hg
– FR > 30 atti min
– infiltrati radiologici > 50%

Malattia critica

Presenza di insufficienza respiratoria o shock settico o MOF

Reference – NIH COVID-19 Treatment Guideline (NIH 2020 Oct 9)

L’importanza del walking test semplificato

Pur in assenza di un sicuro supporto EBM sono assolutamente convinto dell’importanza di eseguire il test del cammino semplificato nei pazienti che non sono ipossici (SO2 ≥ 94%) , come discusso in un precedente post per capire quali pazienti necessitano di un trattamento ospedaliero

Il problema della gestione domiciliare

E’ palese che la gestione domiciliare di un paziente COVID è tutt’altro che semplice.

Su UpToDate troviamo delle linee di indirizzo che illustrano quali risorse utilizzare ( visita domiciliare, autocontrollo o monitoraggio telefonico) nella gestione del paziente diomiciliare.

Da noi con decreto del 9 marzo 2020 sono state istituite le USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale) 1 ogni 50mila abitanti – per la gestione domiciliare dei pazienti affetti da coronavirus che non necessitano di ricovero ospedaliero.

Non so dire però quanto, allo stato attuale, siano diffuse su tutto il territorio nazionale.

Certamente rappresentano una risorsa importante nella gestione di questa pandemia.

Ma veniamo al punto…

Quando si parla di trattamento delle forme lievi di COVID-19 sembrano tutti essere concordi con il fatto che sono necessarie terapie specifiche

Cosi recita UpToDate

COVID-19 specific therapy should not be prescribed in the ambulatory setting outside of a clinical trial .
Although high-quality data are limited, no intervention has proven efficacy for non-severe COVID-19, and there are concerns for potential toxicity in an unmonitored setting

e Dinamed Plus

National Institutes of Health (NIH) guideline on treatment of COVID-19 recommendations for pharmacologic management based on disease severity
for patients who are not hospitalized or who are hospitalized but do not require supplemental oxygen


no specific antiviral or immunomodulatory therapy recommended


no recommendation for or against use of remdesivir due to insufficient data
clinicians may determine remdesivir appropriate for hospitalized patients with moderate disease (evidence of lower respiratory infection plus oxygen saturation [SpO2] ≥ 94%), especially if patient is at high risk for clinical deterioration
dexamethasone (NIH Grade AI) or other corticosteroids (NIH Grade AIII) not recommended unless required for another clinical indication

WHO

Queste le raccomandazioni dell’ Organizzazione Mondiale di Sanità secondo le linee guida del 2019 per il trattamento delle forme lievi – link

patients with suspected or confirmed mild COVID-19 should be isolated at health facility, community facility, or at home
symptomatic treatment recommended, such as antipyretics for fever and pain, adequate nutrition, and appropriate rehydration
patients with mild disease should be counseled about signs and symptoms of complications that should prompt urgent care
antibiotic therapy or prophylaxis not recommended

Profilassi antitrombotica

Sia Dynamed che UpToDate la considerano manadatoria nei pazienti ospedalizzati anche in presenza di test emocoagulativi alterati in assenza di sanguinamento attivo e, ovviamente nei pazienti immobilizzati e di questo abbiamo gia parlato diffusamento nel blog linklink

E quindi…

what now

Considerando sempre la potenziale evolutività della malattia allo stato attuale delle conoscenze per le forme lievi di COVID-19 non vi sono altre indicazioni terapeutiche se non l’uso degli antipiretici, di un’adeguata nutrizione ed idratazione.

Le terapie pregresse vanno continuate con l’accortezza di usare farmaci per aerosol in assenza di altre persone e di preferire a questi gli inalatori predosati.

Per quanto riguarda i pazienti in trattamento con immunomodulatori e immunosoppressori va valutato con lo specialista curante il rapporto rischio beneficio di una loro eventuale sospensione

Sia su Dynamed plus che Uptodate potete trovare approfondimenti specifici per quanto riguarda la gestione dei pazienti con particolari patologie quali il cancro, le malattie cardiovascolari, l’insufficienza renale o condizioni ( gravidanza, età pediatrica) su cui non mi soffermo

Concludendo

Per quanto sia difficile da proporre e da fare accertare ai nostri pazienti dobbiamo sempre ricordarci che Less is More e che, come sostenuto da Francesco Panero medico d’urgenza torinese amministratore del gruppo FB Area critica e Pronto Soccorso

… stavolta cerchiamo di fare e non strafare.

Potresti anche essere interessato a

Linee di indirizzo gestione COVID-19 in pronto soccorso
Alt(r)o tradimento
test antigenico covid19
Test diagnostici nella COVID-19: il test antigenico rapido.
anima_pronta
Siamo Pronti?

10 Commenti

  1. Fabrizio Alberti

    Interessante, sono un fan del vostro blog e prendo come perle tutte le vostre parole. Vi ringrazio del lavoro che fate, è un serio contributo per alzare il livello generale della nostra sanità. Finora non ho mai commentato perchè sovrastato dalla vostra competenza precisione ed esaustività. In questa occasione ho degli appunti da fare, solo per arricchire il dibattito:

    1)Il rapporto rischio beneficio di una terapia non è omegeneamente distribuito su tutti i casi. Non ha senso equiparare gli effetti dello steroide in un anziano diabetico rispetto a un giovane sano. Nemmeno la presentazione clinica è commisurata all’entità delle lesioni, la riserva funzionale in questo gioca un ruolo critico (basti pensare al paziente 0 italiano).

    2) Dobbiamo ritirarci da un approccio di precoce contenimento del rischio tempesta citochinica e limitarci a trattare il sintomo? Mi sembra un caso più unico che raro nella medicina moderna che mira spesso a cogliere la patologia prima o all’inizio della sua manifestazione. Un intervento precoce non dovrebbe scongiurare lo sbilanciamento degli equilibri immunitari? HCQ è stato sospeso per il suo profilo di sicurezza, ma i dati sulla sua efficacia soprattutto nella somministrazione precoce, quando NLRP3 non sia diffusamente polimerizzato, rimangono validi sia sotto un profilo statistico sia sul piano teorico.

    3) Come si integra con queste affermazione lo studio giapponese con TAC seriate che dimostra la presenza di molteplici foci di polmonite interstiziale nei positivi asintomatici della nave Princess qualcosa?? Sono da considerarsi casi asintomatici o polmoniti? Credo che la nostra insufficienza di risorse in questo contesto ci orienti a cercare una via prudente, ma ho letto su un blog su internet di un quinto pilastro. Non avrebbe senso cercare e aggredire precocemente le lesioni? Time is lung? Time is bilancia citochinica?

    CONCLUSIONE: La lesione strumentalmente riscontrata non dovrebbe indurre nel clinico un giudizio sull’attività di malattia, a prescindere dalla capacità del paziente di sviluppare o comunicare i sintomi (penso all’atleta, alla demenza, all’anziano con poche capacità di termoregolazione)? Si.
    E non sarebbe bello se questo si integrasse con uno score prognostico e uno score di potenziale intolleranza alla terapia sul genere CHADVASC HASBLED? Bellissimo.
    Ora io capisco che lo score non esista e i dati siano di difficile reperimento, ma non avremmo dovuto concordarlo in una consensus conference durante l’estate per dare un taglio un pò più incisivo al nostro autunno? Voglio dire, lo stato delle raccomandazioni mi pare striminzito rispetto alle conoscenze ed esperienze fatte finora.

    1. Fabrizio, grazie davvero delle tue osservazioni. Come sempre generalizzare ci fa perdere di vista il particolare. E’ bene intenderci su cosa intendiamo per lieve moderato o severo. Non credo che essere aggressivi in una forma lieve di COVID sia giustificato, altro discorso è se confondiamo il termine lieve con domiciliare. Per forza di cosa vengono gestite a domicilio situazioni che talvolta sono ben al di la del grado moderato e in questi casi è difficle sostenere che questi pazienti necessitino solo dei sintomatici.Gli score o comunque la capacità di individuare i casi potenzialmente evolutivi senza dubbiuo sarebbero di aiuto e mi auguro che possa emergegere qualcosa nella letteratura scientifica a breve. Ragionamento clinico e buon senso dovrebbero governare i nostri comportamenti, qualità che non tutti e non sempre esercitiamo al meglio.

  2. Luisa Memore

    ciao Carlo. Quali evidenze ci sono nel consigliare antipiretici nei pazienti giovani e in generali a tutti coloro che sono in grado fisicamente si supportare la “fatica” della febbre? Mi ricordo uno studio (datato) credo USA che dimostrava come si allungassero i tempi della malattia virale di 1-2 giorni quando si usavano antipiretici. Nel caso del COVID19 non avrebbe senso lasciare lavorare l’immunità aspecifica nelle primissime fasi?

    1. Ciao Luisa, gli antipiretici sono dei sintomatici quindi il loro uso non è mandatorio. Ci sono persone che con npoche linee di febbre stano malissimo altre che non risentono di livelli di temperatura elevati, quindi lascerei la scelta al paziente. Sull”idea che la febbre possa contribuire alla risposta dell’ospite all’infezione ci sono idee discordanti e la diatriba se sia utile abbassarre la temperatura o no, per quanto mi è dato di saperee irrisolta.

  3. SAVINO DAVIDE

    Per quanto riguarda la mia esperienza, quando vado a domicilio (sono medico SET 118), su paziente COVID positivo, riscontro quasi esclusivamente antibioticoterapia con azitromicina. Anche in dosaggi importanti e prolungati. Io aggiungo Desametazione x 2, per 5/6 giorni per poi iniziare a scalare, integratori che supportino l’antibioticoterapia, integratori di sali minerali (tipo dicodral), aereosol (salbutamolo), se il pz vive solo o con altri positivi, altrimenti inalatore. Inoltre consiglio il controllo della coagulazione e del D-Dimero per modulare l’uso di eparina a basso peso molecolare. Saluti.

    1. Savino, grazie di avere condiviso la tua esperienza. Ho scritto questo post proprio perche approcci come quello che hai descritto per le forme lievi di COVID-19 sono molto comuni, ma del tutto privi di un supporto scientifico come si evince dalle indicazioni di OMS e società scientifiche. Discorso più complesso e articolato va fatto nelle forme moderate e in quei casi in cui il paziente viene trattato a domicilio pur necessitando di un ricovero ospedaliero. Queste però non erano il tema dell’articolo.

Lascia un commento