8
Feb
2012
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Ho preso 3 scatole di Lanoxin!

E’ pomeriggio di uno dei primi giorni di neve intensa. Non c’è particolare affluenza in DEA e siamo tutti un po’ più rilassati. Intorno alle 6  del pomeriggio arriva un’ambulanza di base che accompagna un paziente di circa 40 anni di età in apparenti buone condizioni di salute. Interrogato dall’infermiera in triage dice: “A mezzogiorno ho preso 3 scatole di lanoxin da 0,25 mg, per favore salvatemi!” L’infermiera lo guarda stralunata, – E’ sicuro di aver preso proprio del Lanoxin e proprio a quell’ora?- chiede.Il paziente annuisce.-Ho già tentato il suicidio altre volte- incalza. Gli ambulanzieri, che l’hanno accompagnato dicono di aver ispezionato la casa ma di non aver trovato nessun blister di farmaci vuoto. -Ha preso altri farmaci- continual’infermiera mentre inizia a prendere i parametri vitali- – No, solo il Lanoxin. A quel punto viene da me in ambulatorio. – Penso che ci sia da chiamare lo psichiatra, è arrivato un paziente psichiatrico che dice di avere preso 6 ore fa 90 compresse di Lanoxin, però é li tranquillo, lamenta solo un po’ di nausea, la pressione é normale e non è bradicardico per niente, anzi è tachicardico.- – Quando si tratta di intossicazioni potenzialmente letali meglio non rischiare portalo comunque in area rossa.- rispondo e ripenso a quell’aforisma imparato ai tempi dell’università: la digitale può essere causa di qualsiasi tipo di aritmia Cominciamo a fargli il tracciato. L’anamnesi si sa, è uno degli elementi critici del nostro lavoro, è raro che un paziente ripeta le stesse cose a due operatori diversi, così scopro che era vero che aveva preso le 90 compresse ma dopo circa 40 minuti aveva cominciato a vomitare, troppo presto perché fosse l’effetto della digitale. – Questo rende la cosa più credibile- penso. Intanto arriva l’elettrocardiogramma.

Il ritmo non è facilmente identificabile, sembra una fibrillazione atriale ma i segni di effetto farmacologico digitalico sono indubbi.
A quel punto quasi ci fossimo svegliati da un lungo sonno diventiamo operativi.
Decido anche a distanza di ore di fare la lavanda gastrica e somministrare il carbone, l’emogasanalisi , per fortuna, ci dice che il potassio è in limiti 4,5 mEq/dl , aspettiamo la digossinemia.
Qualcuno dei presenti azzarda- ma se il potassio fosse stato alto avremmo potuto fare del calcio gluconato?-  Non so rispondo , andiamo a controllare sul Goldfrank- Assolutamente no è la risposta, fare del calcio in un’intossicazione digitalica può essere fatale al paziente, il quale paziente , a parte un vomito ripetuto, sta bene. Al monitor nessuna aritmia minacciosa. Arriva la digossinemia 12,6 ng/ml.
L’abbiamo appena guardato vi è indicazione all’uso dei FAB che sono raccomandati se:
– digossinemia   15 ng/ml in qualsiasi momento dall’ingestione
– digossinemia  ≥ 10 mg/ml 6 ore dopo l’ingestione

– ingestione di 10 mg nell’adulto e 4 mg nel bambino –  potassiemia > 5.0 mEq/l

A questo punto bisogna calcolare quanto darne. Le fiale che abbiamo in dotazione sono cinque ma secondo i nostri calcoli ne avremmo bisogno di più. Il calcolo prevede infatti di moltiplicare la concentrazione plasmatica di digossina per il peso del paziente e dividere per 100 ottenendo il numero di fiale di FAB da utilizzare

 Digossinemia (ng/ml) X Peso paziente (Kg
                                       100
E’ meglio sentire il centro antiveleni, anzi forse avrei dovuto sentirlo anche prima. Per fortuna abbiamo fatto le cose bene. Viene confermata l’indicazione alla somministrazione dei FAB e alla ripetizone di quella del carbone, giusta anche la decisione della gastrolusi anche a distanza di ore dall’ingestione. Iniziamo subito con i FAB in dotazione, riusciamo a recuperare le fiale mancanti da un ospedale vicino.Il paziente se l’é cavata. Dopo 48 ore di osservazione in area critica è stato ricoverato in psichiatria.
Come sempre credo che ci siano molti punti su cui discutere’ ma quando mi succedono casi del genere penso sempre a quanto un anziano chirurgo , alla fine della sua carriera, mi disse ormai molti anni fa riferendosi alle difficoltà del nostro lavoro in pronto soccorso “Ricordati anche se i pazienti non lo sanno, vengono in pronto con un solo scopo: quello di fregarti!” e a ricordalo mi scappa un sorriso…
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3 Commenti

  1. Qui i problemi sono due:
    – Il triage
    – Il paziente

    Partiamo dal secondo: noi non siamo medici militari…dobbiamo partire – ahinoi – sempre dal presupposto che il paziente dica la verità…Spesso è così…ma, come dico sempre – infarcendo la mia saggezza con numerosi aneddoti – c’è molta differenza tra dire la Verità e dire TUTTA la Verità…l’Anamnesi accurata è il metodo per risolvere la cosa (è il motivo per cui tra i medici che si succedono al capezzale del paziente, è sempre l’ultimo ad aver potenzialmente in mano la diagnosi dirimente. Per quanto riguarda il caso specifico, noi non abbiamo i FAB…ma è triste dover pensare una cosa: molti medici dell’urgenza si gloriano per esempio di saper “sbloccare una F.A.” (patologia assolutamente priva di urgenza, se si eccettuano due o tre microcose da fare), ma, per la miseria!, non pensano di dover pretendere corsi su cose veramente importanti come le intossicazioni, l’intubazione, l’esecuzione di una PL, la terapia antibiotica in urgenza…le intossicazioni sono una delle pochissime urgenze nei DEA Internistici. Dovremmo conoscere a memoria tutti gli antidoti e saper come somministrarli e pretendere corsi di aggiornamenti in tal senso, altro che!

    Il secondo punto è il Triage: ahimè, non c’è mai confronto tra chi accoglie il paziente al Triage e chi lo visita poi…a nessun responsabile interessa migliorare le performances di questa importante postazione…Come il Dr. D’Apuzzo ha avuto modo di sentire con le sue orecchie, spesso la risposta al tentativo di migliorare qualcosa è “non me ne frega niente”…Magari bisognerebbe lavorare un po’ più su questo…

  2. Pg,
    tutte le osservazioni negative che hai fatto credo si possano superare.
    Le intossicazioni, a parte alcune che possiamo contare sulla punta delle dita, sono malattie rare e non possiamo conoscerle a fondo ma dobbiamo far riferimento ai centri antiveleni che non solo ci possono dire come meglio gestire il paziente, ma anche, attraverso la banca nazionale antidoti, dove reperirli.
    Approntare e gestire l’aramadietto degli antidoti così come implementare la comunicazione triage ambulatori di visita credo richieda solo volontà e tempo da dedicarci da parte di chi opera in PS. Ultimo ma non ultimo i problemi gestionali di un pronto soccorso piccolo o grande che sia sono tutt’altro che semplici e richiedono, in primis, la collaborazione di tutti. Evidenziare le cose che non vanno è comunque il primo passo.

  3. Je suis d’acord.
    Io, per esempio, sono pronto a collaborare (mi pare che significhi “lavorare insieme”).
    I problemi gestionali di un qualsiasi posto possono essere complessi…è per questo che si mettono alla loro direzione persone adatte allo scopo (come i nostri rappresentanti il Governo Italiano, per esempio)…Io non sarei assolutamente in grado di gestire un negozio di scarpe, per esempio… 🙂
    Sono certo che chi dirige il posto per il quale è stato scelto sarà in grado, se adeguatamente supportato, di tentare di risolvere alcuni problemi di gestione clinica…Purché la gente non continui a dire “Ecchisenefrega”… :-))
    Comunque il caso è decisamente interessante. Grazie per il tuo blog. Al di là del mio tono scherzoso e fintamente (!!!) polemico, una cosa del genere è utilissima.
    Perché, comunque uno la pensi, fa pensare.

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