17
Set
2015
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I colori dell’Urgenza. The Dark Side of the MEU (7a parte)

anycolour“La potete avere di qualsiasi colore, purché sia nera” diceva Henry Ford, parlando della leggendaria Ford T, la prima utilitaria della storia. Una leggenda piuttosto diffusa (senza fondamento e senza smentita) attribuisce a questa  citazione il titolo della settima canzone di Dark Side of the Moon, l’album che ci fa strada nell’esplorazione dei lati oscuri della medicina d’emergenza. Any Colour You Like può essere utilizzata anche per descrivere i medici d’emergenza. Quello che siamo, o meglio, quello che dovremmo essere.
E chi sono io? Specializzato in medicina interna, senza alcuna esperienza di pronto soccorso quando ho iniziato questo lavoro: che per fortuna mi è piaciuto, da subito; e continua a piacermi, anzi, a divertirmi ed emozionarmi, giorno dopo giorno, malgrado tutti gli aspetti negativi ed oscuri affrontati in questo viaggio. Come nasce un medico d’emergenza è stato già affrontato nel primo post di questa serie; infatti, oggi vorrei parlare di Competenze. E quindi ripeto la domanda precedente: chi sono io? o meglio ancora, quali sono le mie competenze? Non mi riferisco a quelle certificate (le competenze ecografiche, gli attestati ACLS, ATLS, per fare qualche esempio), ma a quelle del mio essere un medico d’emergenza-urgenza.
Questo post sfiora uno dei problemi principali dell’attuale situazione, diciamo così un punto di snodo tra il passato (in cui i medici che hanno costruito il nostro ruolo nel servizio sanitario hanno messo in gioco le rispettive competenze) e il futuro, in un presente al momento piuttosto problematico.

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Come sono, attualmente, i medici d’emergenza-urgenza italiani? stiamo affrontando una grande rivoluzione culturale, portata avanti dai nostri colleghi più anziani, che hanno difeso un ruolo che non esisteva e dato credibilità ad una figura che non molti anni fa era considerata con sufficienza; e ci stiamo lentamente avvicinando ad una identità globale che ancora non ci appartiene del tutto. Si dice spesso che la situazione dei pronti soccorsi in Italia sia a macchia di leopardo: è una frase fatta, ma descrive bene la realtà; ma non solo i vari pronto soccorso non sono uniformi per comportamento (triage, autonomia di decisione del personale, e così via), ma spesso in una singola realtà i vari medici hanno competenze e specificità differenti.

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Parlo anche di me: ho speso tempo ed energie ad occuparmi di ecografia clinica, mentre non ho dedicato le stesse energie alla ventilazione non invasiva, per cui nei casi più complessi chiedo aiuto a colleghi più esperti; e se l’organizzazione del mio dipartimento di emergenza mi ha permesso di acquisire esperienza con i politraumi, d’inverso, la stessa organizzazione non mi ha permesso di acquisire dimestichezza con i pazienti intubati, che vengono completamente gestiti dai colleghi della rianimazione. E lo stesso accade in tutte le realtà dove ci sono medici molto esperti in un settore e altri esperti in settori differenti: e sebbene tutti siano in grado di coprire adeguatamente un turno, le differenze di esperienze possono essere notevoli. Per esempio, non tutte le strutture, oggi, sono dotate di ecografo o di un ventilatore; non tutte le strutture gestiscono una terapia intensiva, o una medicina d’emergenza, e non tutte le strutture gestiscono il trauma; alcune hanno ancora la divisione tra sala medica e sala chirurgica; e la mia esperienza con il gruppo di Sedazione e Analgesia in Urgenza mi ha mostrato una grande differenza nella gestione del dolore tra le diverse parti di Italia.
Se da una parte questo è una conseguenza inevitabile della nascita della figura del medico di pronto soccorso, creato da diverse specialità, ciascuna con specifici interessi e competenze, che solo in parte si sono livellate nel tempo, dall’altra è una condizione che può comportare dei rischi per il nostro ruolo nel servizio sanitario.
Qualcosa è cambiato, nel tempo: e il cambiamento principale è l’avvento della tanto agognata specializzazione in medicina d’emergenza-urgenza (MEU): sono arrivati i primi specialisti, che hanno, sulla carta, le competenze e i titoli per poter svolgere adeguatamente il lavoro richiesto ad un medico MEU, ossia l’autonomia di gestione e di giudizio, le capacità ad eseguire manovre e procedure come le riduzioni di fratture o lussazioni, le cardioversioni elettriche, le sedazioni procedurali, e strumentazioni come l’ecografo e il ventilatore, il pacing esterno, o procedure più invasive come l’ECMO.
Sulla carta: e non mi riferisco alle reali competenze acquisite dai neospecialisti (non conosco le singole realtà delle diverse scuole di specializzazione e non voglio entrare in alcun modo in un merito che non mi compete) ma ad un problema ancora più complesso. Pensiamo ad un neospecialista formato in modo ottimale, in possesso di tutte le competenze proprie del medico MEU previste dal Curriculum Europeo; pensiamo a questo neospecialista in grado di gestire le vie aeree del paziente, ad utilizzare un dispositivo ECMO, ad eseguire una sedazione procedurale e una riduzione di una frattura in totale autonomia, e così via; e caliamo questo specialista in un punto di primo soccorso senza mezzi e senza strumentazione; oppure in un DEA di secondo livello, con percorsi consolidati da anni che prevedono (giusto per fare un esempio) la gestione del codice rosso o del politrauma da parte del rianimatore: bene, come si comporterà? o come potrà comportarsi? da giovane Superman dovrà trasformarsi in un giovane Rambo e iniziare una guerra personale per cambiare un’organizzazione che resiste da molto tempo?

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Di tutti gli aspetti oscuri della medicina d’emergenza affrontati in questa serie di post, questo rappresenta probabilmente il cuore dei problemi: fino ad oggi, la medicina d’emergenza è stata gestita da diversi professionisti che hanno imparato ad amare la disciplina (chi non la ama, prima o poi scappa altrove) e hanno portato al suo interno le proprie rispettive competenze precedentemente apprese; in futuro, si spera, sarà gestita invece interamente da professionisti che hanno scelto la specializzazione e possiederanno tutte le carte per il lavoro che hanno scelto dopo la laurea. Eppure prima che questo possa accadere (visto l’esiguo numero di neospecialisti e l’elevata richiesta di personale nelle varie strutture) si dovrà affrontare per molto tempo ancora una situazione ibrida. E la questione delle competenze nasconde un altro problema, anch’esso cruciale, nella medicina d’emergenza di qualsiasi nazione: indipendentemente dalle competenze possedute, indipendentemente dall’essere o dal sentirsi superman, non dobbiamo mai dimenticare che la maggior parte dei nostri interventi sarà su pazienti non urgenti, che il nostro ruolo del sistema sanitario è quello del già citato faro nella notte (ossia l’unica luce sempre accesa): e che se il nostro mandato ufficiale è quello di rispondere all’urgenza e alle emergenze, in realtà il nostro compito ufficioso è diventato quello di gestire un numero crescente di prestazioni ambulatoriali, che di urgente hanno poco o nulla, ma che non trovano altre vie di realizzazione.

heart03-300x181 L’ACEP americana aveva pubblicato un bellissimo video in cui si spiegava il ruolo della medicina d’emergenza nel sistema sanitario nazionale, con un numero di medici pari al 4% di tutto il sistema santiraui, che eroga il 25% di tutte le prestazioni in acuto, che diventa il 67% nei pazienti non assicurati.

httpvh://youtu.be/gIMBbu8aReI

E sempre l’ACEP ha pubblicato un bellissimo editoriale in cui si paragona il ruolo del medico MEU nel sistema sanitario a quello del Quarterback del football americano: regista, ideatore del gioco, in grado di anticipare le mosse e reagire con prontezza alle varie situazioni, il giocatore più veloce, sia di testa che di gambe, nella partita in corso.

E se il modello sanitario americano è differente rispetto al nostro, le domande che vengono poste ai nostri pronto soccorso quotidianamente non sono poi così differenti. E quindi si arriva forse alla competenza più preziosa, per chi svolge e svolgerà questo lavoro, e che nessuna scuola potrà mai fornire: ossia la capacità di rispondere, sempre e comunque, a qualsiasi cosa succeda in un turno.  In questo, i colleghi più anziani (in possesso o meno della specializzazione) avranno sempre molto da insegnare.
E quindi sarà questa capacità trasversale a permettere di arrivare, finalmente, ad un pronto soccorso gestito unicamente da specialisti in medicina d’emergenza, anche se ci vorrà molto tempo, e una rivoluzione che sarà possibile, ma dovrà avvenire per gradi. Come scrisse Franz Kafka nei suoi Diari, “Lascia dormire il futuro come si merita. Se lo si sveglia prima del tempo, si ottiene un presente assonnato.”
Ma questa è un’altra storia.

(to be continued)

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4 Commenti

  1. Daniele

    Molto ben detto…Però il problema (enorme) individuato è solo sfiorato: è indubbio che il medico d’emergenza debba saper rispondere “sempre e comunque” alle esigenze della popolazione, ma questo rischia di diventare anche il principale atto di accusa di alcuni (che sostengono che con un regime di utenti acuti troppo basso, non potremo mai pretendere di gestire l’emergenza vera) e di alibi per altri (che, partendo da punti diversi dai primi, giungono alla stessa conclusione: dateci le problematiche ambulatoriali e alle emergenze ci pensi qualcun altro che ha più tempo di noi per gestirle…). Il problema è IL problema centrale della medicina d’emergenza di oggi e rischia di diventare la pietra tombale della medicina d’emergenza del futuro. Forse, senza un’adeguata ristrutturazione della medicina di base, del sistema della continuità territoriale ecc ecc non si giungerà alla (per lo meno da me) auspicata realtà della medicina d’emergenza. Perché se è vero che la medicina d’emergenza è anche una rete di protezione sociale, credo non possa esaurirsi in questo. I modelli anglosassoni citati, prevedono sì la gestione di problematiche “minori” non gestite altrove, ma anche (e penso ad esempio all’Inghilterra) al reinvio del paziente dal Medico di Base se la richiesta non è appropriata…Chi lo decide se lo è? Non ho risposte certe ma mi pare ingiusto far pagare il conto ad un paziente che non trova risposta altrove che in Pronto Soccorso (in termini economici e di tempo).
    Il problema sta anche in certi discorsi sentiti qua e là: “il codice rosso fa solo perdere tempo nello smaltimento della lista dei codici bianchi”… Allora forse la figura tanto cercata del Medico d’Emergenza non è poi così tanto cercata, verrebbe da pensare…
    Forse la rivoluzione culturale sta anche nel cominciare a pensare che anche i pazienti più gravi sono di nostra competenza. Anzi, proprio loro.
    Augurandomi e augurandoci un futuro prospero per noi e i nostri pazienti…
    Con speranza…
    Daniele

    1. Grazie davvero per questo commento. Hai ragione, è l’attuale paradosso della MEU, propensa a gestire il codice rosso e del paziente critico, ma ossessionata dai codici bianchi. Hai anche ragione a pensare a questo snodo come alla massima criticità attuale, che richiederà una profonda revisione, soprattutto sistematica ma anche culturale: dei pazienti e dei medici, sia ospedalieri che del territorio. Ma fino a che non accadrà, dovremo trovare un metodo nostre, che tuteli i pazienti e i pronto soccorso. Perché nessuno troverà una soluzione adatta a noi se non noi stessi. Con grande speranza!

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