11
Feb
2013
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I farmaci del fine vita in pronto soccorso

Alcuni giorni fa su twitter ho assistito ad un veloce scambio di opinioni tra due esperti della terapia del dolore: un medico palliativista e un medico d’urgenza: l’argomento, i farmaci del fine vita. Il tema certamente delicato ma credo fondamentale anche per chi opera in pronto soccorso, dove non di rado vengono assistiti pazienti negli ultimi momenti della loro esistenza.

Immagino che ognuno di noi abbia, su questo tema, opinioni proprie e differente sensibilità. Ognuno pero credo sia motivato nel fare in modo che ogni persona nel suo ultimo periodo di vita venga trattata con rispetto, dignità e soprattutto possa morire senza dolore. Proprio questo è il tema di oggi. Quali sono i farmaci che possiamo utilizzare nel fine vita per alleviare le sofferenze dei nostri pazienti.
E’ stato recentemente pubblicato su Journal of Palliative Medicine un articolo dal titolo:Four Essential Drugs Needed for Quality Care of the Dying: A Delphi-Study Based International Expert Consensus Opinion.

Il presupposto di questo lavoro parte dalla considerazione che molti pazienti, negli ultimi giorni della loro vita, non ricevano un trattamento farmacologico adeguato per alleviare i sintomi più comuni in questa fase ultima della loro  malattia,  nonostante vi sia evidenza che farmaci possono essere di aiuto in questa situazione clinica.

Obiettivo
Obiettivo di questo studio è stato quello di verificare attraverso un’indagine conoscitiva somministrata ad esperti del settore, specialisti in medicina palliativa, quale fosse il grado di consenso riguardo alla terapia farmacologica da eseguire nei pazienti affetti da cancro negli ultimi giorni della loro vita.

Lo studio
All’interno del progetto europeo OPCARE9 che ha lo scopo di ottimizzare i trattamenti del fine vita, è stata condotta un’indagine Delphi (Delphi survey) intervistando 135 medici palliativisti di 9 paesi diversi. A questo panel di esperti venne chiesto di scegliere, tra una lista di 35 farmaci, quelli che avessero ritenuto di prima o seconda scelta per alleviare sintomi quali l’ansia, la dispnea, la nausea e il vomito, le secrezioni delle vie respiratorie e l’agitazione terminale.

Risultati
Basandosi sui farmaci menzionati almeno 2 volte nella prima intervista, è stata successivamente condotta una seconda indagine restringendo la scelta a meno di 5 farmaci da considerare necessari per alleviare la sintomatologia di pazienti malati di cancro nelle ultime 48 ore di vita.
Vi è stato grande consenso (≥80%) da parte dei 90 intervistati nella seconda fase nel considerare essenziali: morfina, midazolam, aloperidolo e un agente antimuscarinico per ridurre le secrezioni

Conclusioni
Gli autori concludono che in base a questa consensus di esperti questi quattro farmaci dovrebbero essere disponibili non solo nell’ambito delle cure palliative ma in ogni luogo di cura dove vengono trattati pazienti in fin di vita per neoplasia.

Come sempre alcune considerazioni personali
Questo è un campo molto delicato che coinvolge il nostro modo di sentire e il nostro credo filosofico e religioso. Senza retorica penso che il nostro comportamento dovrebbe comunque essere dettato da quell’elementare principio che si basa non tanto sull’essere medici, infermieri operatori sanitari ma sul fatto di essere uomini. Fare quello che vorremmo ci venisse fatto se fossimo noi al posto del paziente di cui ci stiamo prendendo cura..Questo trattamento farmacologico poi,andrebbe esteso non solo ai pazienti affetti da tumore ma a tutte le fasi terminali della vita come sostenuto in questo recente articolo pubblicato su Current opinion in supportive and palliative care: Towards a basic drug kit for the dying patient.
Non so quanti di noi usino questa associazione di farmaci per i loro pazienti e sono interessato al vostro feedback. Degno di nota l’uso dell’antimuscarinico per ridurre le secrezioni delle vie respiratorie, molto fastidiose per il paziente e angoscianti per i cari che lo assistono; probabilmente l’unica vera indicazione clinica utile del Buscopan.

Per chi volesse approfondire
BoringEM: An Approach to Palliative Care in the ED
Liverpool Care Pathway
 Prescribing in Palliative Care

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5 Commenti

  1. Ottimo come sempre, Carlo. L’articolo che commenti è decisamente interessante, perchè dà indicazioni basate sull’esperienza. Ma la cosa più importante di tutto è parlare di questo argomento: la Medicina Palliativa è una disciplina capitale. Come sempre i Medici d’Emergenza Urgenza non possono nè devono improvvisarsi “tuttologi”, ma trarre da altre discipline concetti e tecniche che sono utili (indispensabili) nel nostro setting, una volta adattati al contesto. Il fine vita è, purtroppo per i pazienti, un argomento anche nostro, per il quale siamo ben poco attrezzati, sia strutturalmente sia culturalmente. Come definire il “fine vita”? Quando decidere che al paziente va fornita tutta la palliazione che merita senza aggredirlo con pratiche che ci sono ben più famigliari? Quali sono le cose da non fare (prima ancora delle cose da fare)? Su questi argomenti c’è grande sensibilità ma pochissima informazione: ce ne stiamo accorgendo in questi giorni in cui, incontrando tanti Colleghi, siamo pressati da domande su questi argomenti. Anche da questo capisco che stiamo crescendo. E l’attività tua e di altri amici è assolutamente preziosa. Buon lavoro!

  2. federico

    Sono un giovane medico e ringrazio tantissimo per queste pillole di cultura e saggezza.
    Vorrei che ci fossero professori con la vostra voglia di conoscere, d’informare e formare….

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