4
Apr
2019
21

Il Cavaliere Oscuro

Rosa senza amici

Rosa entra in ambulatorio da sola. Ha 38 anni. Piccola, un pò tracagnotta, non mi racconta perché è venuta in DEA ma come è venuta. Da sola. Il papà è rimasto a casa. Mi racconta che non ha amici.

Rosa sarà mia amica

Subito incontra la mia simpatica e la mia empatia. Normalmente al terzo secondo la avrei già interrotta in modo petulante: “si molto interessante, ma perché è venuta oggi?” offrendole al massimo il mio cervello ma non le mie orecchie.

Rosa ha bisogno di parlare

Invece sto zitto. E lei, subito dopo, mi racconta che è venuta perché è svenuta. Ieri. Camminando con il suo cane. Un intenso dolore al petto poi è andata giù. Si è svegliata con il suo molosso che le leccava la faccia. Dal parco a casa è stata una insolita camminata, lenta non per la bellezza del paesaggio ma per la brevità del fiato.

Rosa ha bisogno di cure

Inizio a pensare di inserire la leccata del proprio animale domestico come cura delle forme pericolose di sincope. Poi, dopo la brillante idea di mettere Rosa su una barella e magari non farla camminare in pronto (visto l’assenza del proprio cane), il resto è facile.

La diagnosi è facile. Posso fare anche il “figo” con il radiologo e chiedere la conferma radiologica del mio sospetto clinico ecografico.

Ottimo tutto facile. Diagnosi fatta. Ma di quale terapia necessita Rosa?

Stratificare rosa

Quindi Come Gestiamo Rosa?

Guidato dal buon senso ho deciso di impostare la terapia anticoagulante con eparina sodica in infusione continua. Ma avrò fatto bene?

Questo Cavaliere Oscuro?

Il trombo a cavaliere è una formazione embolica che impegna simultaneamente l’arteria polmonare sia sinistra che destra. Inaspettatamente, tale situazione è più frequente di quel che ci si può aspettare, con una incidenza fra il 2.6 e 5.4% delle embolie polmonari. Il buon senso ed il buon senso clinico fa apparire tale situazione potenzialmente evolutiva, per la potenzialità di una dislocazione e la possibile occlusione bilaterale di rami polmonari prossimali con prognosi ovviamente infausta.

As Bad As it looks?

Tuttavia, Studi retrospetticii e Studi Osservazioni prospettici hanno fallito nel dimostrare un incremento di mortalità ed un tasso di sopravvivenza inferiore di tale condizione patologica quando gestito con la sola terapia anticoagulante.

Un cavaliere potenzialmente Oscuro

Pertanto l’anticoagulazione rimane lo standard of care di tale situazione clinica. Tuttavia, rimane una situazione potenzialmente evolutiva. E’ la riposta a queste situazioni “rischiose” la fornisce le stesse linee guida: “eparina sodica in infusione continua in caso di rischio di evoluzione infausta per un eventuale trombolisi sistemica di salvataggio”.

Grazie a FV. Non il mio vecchio primario, ma lo diventerà anche lui, un giorno.

Bibliografia

  1. Jandial A. “Pulmonary Saddle Thrombus“. QJM: An International Journal of Medicine, 2018, 907–908
  2. Ryu JH, Pellikka PA et al. “Saddle pulmonary embolism diagnosed by CT angiography: frequency, clinical features and outcome“. Respir Med 2007; 101: 1537
  3. Pruszczyk P, Pacho R et al. “Short term clinical outcome of acute sad- dle pulmonary embolism“. Heart 2003; 89:335–6
  4. .Sardi A, Gluskin J et al. “Saddle pulmonary embolism: is it as bad as it looks? A community hospital experience“. Crit Care Med 2011; 39:2413–8
  5. McDonald IG, Hirsh J et al. “Saddle pulmonary embolism: a surgical emergency?” Lancet1970; 1:269–71
  6. Konstantinides SV et al. “Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of)“. Eur Heart J. 2014 Dec 1;35(45):3145-6
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12 Commenti

    1. Davide Tizzani

      Non penso che Rosa possa definirsi una paziente in stato di shock. Motivo per cui le linee guida non ci autorizzano a trombolisarla. Se poi sia giusto o meno sottoporla lo stesso ad una trombolisi sistemica è un’altra storia.

        1. Davide Tizzani

          Penso che ipotensione e shock non possano essere considerati come sinonimi ovviamente. E’ che l’ipotensione soprattutto in donne relativamente giovani sia un elemento piuttosto soggettivo.

        2. marco

          Sicuramente non è una paziente shoccata e nemmeno ipotetesa (MAP > 71). L’infusione di eparina permette sicuramente di tenere la trombolisi come arma di riserva se il quadro evolvesse…

    1. Davide Tizzani

      Se temi che il paziente possa successivamente deteriorarsi e non escludi una possibile successiva terapia trombolitica, l’utilizzo della eparina non frazionata rende più facilmente gestibile e monitorizzabile questa complicanza e la necessità di trombolisi.

  1. Dario

    In realtà l’indicazione alla terapia con eparina NF in infusione è sì la condizione “potenzialmente evolutiva”, ma intesa unicamente come embolia polmonare a rischio intermedio-alto, e quindi stratificata in base ai valori di BNP e troponina ed ecocardiografici. La paziente del caso clinico molto probabilmente sarà stata un rischio intermedio alto, in considerazione della presenza di sezioni destre dilatate.
    Ma non è assolutamente automatico che l’embolia a cavaliere abbia ripercussioni sulle sezioni di destra del cuore… Motivo per il quale le linee guida ormai da tempo non utilizzano più la classificazione radiologica per la stratificazione del rischio di embolia.
    Nel mio piccolo posso ad esempio citare numerosi riscontri di embolia polmonare a cavalierein pazienti completamente asintomatici e con normalità di ecocardio e markers bioumorali: in questo caso è assolutamente indicata addirittura la terapia con DOAC come single drug apporach.

  2. ALBERTO

    Ciao bel post.
    Togliendo l’ecografia che hai fatto, sulla base dei dati di laboratorio e dell’esame obiettivo, quali sono stati i segni che ti hanno indirizzato di più sulla diagnosi facile di tep?
    grazie!

    1. Davide Tizzani

      ciao alberto scusa la latenza della riposta. Diciamo che la storia clinica della paziente (dolore toracico + dispnea + pdc) era piuttosto illuminante. Il riscontro di tachicardia con segni di potenziali sovraccarico del ventricolo destro associato ad una alcalosi respiratoria con incremento del gradiente alveolo-arterioso sono state conferme della mia ipotesi diagnostica.

  3. andrea

    Innanzitutto grazie per il post interessante…

    Domanda: l’angioTc era necessaria? Se avessi trovato una CUS positiva sarebbe stata sufficiente a giustificare un trattamento anticoagulante senza esporla a ulteriori indagini (avendo già inquadrato la classe di rischio con markers, eco e clinica)…

    1. Davide Tizzani

      La CUS era stata eseguita senza riscontro di presenza di una evidente trombosi ma la conformazione anatomica di rosa riduceva sicuramente l’accuratezza diagnostica di Rosa. Sicuramente il riscontro di una Cus positiva avrebbe già delineato la necessità terapeutica anticoagulante della paziente. Tuttavia la mia domanda è la seguente: il riscontro di una trombo a cavaliere all’angioTc ha modificato la decisione di quale terapia anticoagulante eseguire? in questo caso si. Anche se non so se è stata effettivamente una scelta “evidentemente” giusta.

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