Il coraggio del medico d’emergenza

C’è un’immagine, proiettata da Rodolfo Sbrojavacca in una sua relazione ad un corso a Savona pochi giorni fa, che descrive il lavoro del medico di Pronto Soccorso:

è tratta da “Il trono di Spade”, e vede un guerriero da solo, in piedi, pronto ad affrontare un’orda nemica, conscio del suo lavoro improbo, certo di una nuova ondata una volta sconfitta la prima, ma sempre in piedi, con invitto coraggio.

Coraggio, perché di questo si tratta: il coraggio di affrontare un lavoro sempre diverso, senza sapere che cosa accadrà dopo.

Il coraggio di affrontare sempre nuove orde di pazienti, in una situazione infinita; di lavorare in condizioni caotiche, estreme, difficili, senza posti letto, con poche risorse. Di affrontare il caos disorganizzato noto come overcrowding: una sala d’attesa sovraffollata, con la tendenza a peggiorare, in un sistema altamente instabile in cui l’unico responsabile sei tu, medico di pronto soccorso.

Il coraggio di lavorare senza informazioni, in condizioni spesso critiche, in cui si deve, volenti o nolenti, cercare di fare la differenze.

Eppure questo non è coraggio.

Sembra coraggio, ma proprio non lo è.

Questa è incoscienza.

E se alcuni aspetti sono parte integrante della follia necessaria per svolgere il nostro lavoro, la tolleranza al sistema sfocia con la consuetudine. La consuetudine, una delle peggiori tra le caratteristiche umane, ci porta ad accettare come “normali” situazioni che normali proprio non sono.

Il coraggio, se dobbiamo essere precisi, è una virtù completamente differente,

ed è una delle caratteristiche più importanti per chi svolge il nostro lavoro.

Già Gandhi affermava che ” Il coraggio è il primo requisito della spiritualità. I vili non possono mai essere morali”. Questo ci porta nel cuore del discorso.

Noi consideriamo il coraggio fisico, certo, quello che ci fa sopportare di essere sempre nell’occhio del ciclone e di mettere sempre la faccia ed il nome. Il coraggio che ci spinge ad affrontare un paziente instabile senza aver ancora compreso quello che sta accadendo, ma questa non è tutto.

La parte prevalente, ben più difficile da raggiungere, e, soprattutto, da mantenere, riguarda il coraggio morale.

Karl von Clausewitz, agli antipodi di Gandhi essendo un generale ed un teorico bellico, nella sua “Arte della guerra” ha scritto che

“Il coraggio è di due specie: quello fisico davanti al pericolo personale. E quello che occorre avere di fronte alle responsabilità: sia verso il potere superiore di una qualsiasi forza esterna, sia verso la propria coscienza. Riuniti, essi costituiscono il coraggio perfetto.”

Ecco, il coraggio verso la responsabilità, verso il potere esterno a noi.

Il coraggio verso la propria coscienza.

Ma anche il coraggio di mantenere la propria voce e autonomia, il coraggio di portare avanti le proprie scelte e decisioni, anche quando stiamo andando in direzione “ostinata e contraria”, come cantava  De André.

Il coraggio di fare, quando nessuno sembra prendere in mano la situazione, e di usare quel farmaco visto in un corso e studiato, perché questa scelta può davvero cambiare in meglio la storia del paziente.

Il collega infettivologo, un amico con cui hai condiviso l’esperienza del pronto soccorso, che ti chiama per avere supporto perché vuole iniziare un’infusione di ketamina. Ha un paziente difficile: tossicodipendente, in terapia con metadone, e dolore neoplastico in fine vita.

La sua è una decisione coraggiosa, presa con la prudenza che abbiamo visto essere l’anima della competenza, che ha come risultato il benessere del paziente.

Il medico MEU ha coraggio quando usa il fentanyl anche se etichettato come “oppiaceo anestetico”: sa che il codice deontologico e la legge lo autorizzano ad usare i farmaci quando la sicurezza ed efficacia per il paziente sono ampiamente dimostrate. Quanti sono i colleghi che si nascondono dietro una tranquillità prescrittiva di inerzia?

E’ anche coraggioso se utilizza le proprie competenze in contesti difficili, arrivando a cambiare le cose, come è accaduto per la sedazione procedurale eseguita dai medici d’emergenza.

Ma soprattutto, ben più difficile, il coraggio di non fare, di astenersi, di attendere.

Pensiamo al fine vita, ovviamente, ed a tutte le condizioni end-stage, in cui un approccio ordinario procura solo danno e dolore al paziente: il coraggio del medico d’emergenza significa decidere, anche, di non fare. Di non eseguire l’EGA in quel paziente di 90 anni con BPCO che si presenta agonico; di non eseguire il controllo della glicemia nel paziente di 39 anni in fine vita per un carcinoma del pancreas; di non prescrivere terapie che non facciano altro che prolungare la sofferenza dei pazienti.

Ma essere coraggiosi non significa essere arroganti, perché il coraggio respinge l’arroganza: chi ha coraggio riesce a condividere le proprie scelte con i pazienti ed i loro familiari, con i colleghi e con gli infermieri. Il lavoro non è mai del singolo, ma della squadra.

Il coraggio è anche l’arte di mascherare la propria paura, e come ha scritto qualcuno

“di essere la sola persona che sa quanto sei spaventato a morte”.

Il coraggio può salvare il mondo.

Lo ha fatto, almeno una volta, nella notte tra il 25 ed il 26 settembre 1983, nel bunker Serpuchov 15. Qui, il tenente Petrov vide un missile nucleare partito dal Montana, negli Stati Uniti, e diretto verso il suolo russo.

Un missile nucleare significava solo una cosa: l’attacco americano, la fine della guerra fredda e l’inizio della terza guerra mondiale. 

Petrov era il responsabile della stazione, ed a lui spettava attivare i protocolli di risposta immediata sovietica, che avrebbero portato ad un contrattacco fulmineo. Ma qualcosa non lo convinceva: un attacco improvviso, senza alcun preavviso, e condotto con un solo missile?

Ma i missili divennero due, poi tre, infine cinque.

Petrov non era convinto: conosceva bene il sistema radar sovietico, immaginava che quello potesse essere un errore dovuto a qualche artefatto, e meditò, anziché lasciarsi prendere dal panico. Era sempre convinto che cinque missili fossero pochi, per un attacco americano. Ma non poteva esserne sicuro. Immaginava che quello potesse essere un artefatto, ma anche di questo non poteva esserne sicuro.

Ecco, questa è la definizione più bella per il coraggio. Petrov prese la decisione di non chiamare i suoi superiori, decise che si trattava di un artefatto, attese, vide che i segnali svanirono, e segnalò nel registro la presenza di un errore del radar.

Salvò il mondo, in modo completamente anonimo e silenzioso.

Un medico d’emergenza non deve salvare il mondo, non durante un suo turno. Non ancora, perlomeno: forse, tra non molto, ci verrà chiesto anche questo.

Ma il coraggio che ci viene richiesto non è dissimile da quello del buon tenente Petrov: il coraggio di prendere una decisione – ponderata, basata su esperienza e competenza, ovviamente – e di portarla avanti malgrado tutte le ingerenze esterne.

(sia detto per inciso, la storia di Petrov ci insegna anche un’altra cosa, ovvero come l’errore faccia sempre più scalpore rispetto alle cose fatte bene, ma questa è un’altra storia.)

Facile? No, il coraggio spesso può mancare.

Anzi, come diceva Totò, “Il coraggio non mi manca. E’ la fifa che mi frega.”

Ma il medico di emergenza deve usare tutto il suo coraggio per combattere la più temibile di tutte le situazioni, al cui confronto la scena della battaglia che apre questo post appare una passeggiata: la battaglia del “Si è sempre fatto così”, che uccide ogni desiderio di innovazione e progresso.

Il “Si è sempre fatto così” è così temibile e privo di appigli che non ha quasi antidoti. Tranne uno, una risposta data da un validissimo collega neonatologo, che una volta, sentendosi dire che “qui abbiamo sempre fatto così” rispose con “E avete sempre fatto male”.

Ma forse il nostro coraggio non può bastare ad affrontare una situazione che è decisamente problematica.

Ma come ha scritto Ennio Flaiano: “Coraggio, il meglio è passato”.

(segue)