giovedì 13 Giugno 2024

Il Covid infezione opportunistica?

La pandemia ha rappresentato per tutti noi una fase unica della nostra carriera.

Un nuovo virus ha riempito improvvisamente interi ospedali di pazienti affetti dalla stessa malattia.

  • Ferrei protocolli per contenere il rischio di contagio hanno rallentato l’assistenza sanitaria
  • La paura di contagiarsi imperversava giustamente tra i sanitari e tanti nostri colleghi sono morti per curare i malati
  • I parenti sono spariti dagli ospedali. Per cui i malati erano soli, salvo telefonate e videochiamate. E moltissimi soli sono morti
  • Le evidenze scientifiche erano e sono poche. Per cui si è proceduto a tentativi ed errori. Intubazione precoce/tardiva. Niv con pazienti dipendenti per settimane (ma quanti pneumomediastini e pneumotoraci.. seppur anche spontanei). Pronazione sì/no. Alti flussi in grande rispolvero. Tanti farmaci sperimentali non hanno mostrato efficacia. Mentre cari vecchi farmaci come gli steroidei per un periodo sono stati somministrati a dosaggi piuttosto bassi, desametasone 6 mg, seguendo in modo scolastico lo studio recovery.
  • La concentrazione massima sul sars-cov-2 e le relative paure hanno ritardato l’accesso dei pazienti in ospedale e fatto mancare diagnosi alternative. L’obiettivo primario era spesso conoscere l’esito del tampone più che inquadrare e stabilizzare il paziente.
  • Per la prima volta siamo finiti giornalmente in prima serata. Tra complottisti, promotori di terapie alternative, accuse di nascondere farmaci efficaci.. Abbiamo assistito a politici suggerire in prima persona cure non validate. Fino alle teorie più assurde, ma con seguito sui social, per cui nei centri Covid si espiantavano organi a persone sane..
  • Questa fase inimmaginabile e mai vissuta dovrebbe destare la massima prudenza in chi pensa di poter giudicare a distanza di anni chi ha avuto la responsabilità di scrivere i protocolli sanitari e gestire politicamente la pandemia. Magari interpretando comodamente in cattedra i dati sulla mortalità in un paese tra i più vecchi al mondo.
  • Attualmente grazie alla campagna di vaccinazione e all’effetto gregge siamo in una fase nettamente diversa. Dalla fase più critica della pandemia sembra essere passata una vita. Siamo tornati persino ad abbracciarci, baciarci, bere dallo stesso bicchiere..
  • Sui sanitari gli anni di pandemia potrebbero aver creato una sorta di effetto “rifiuto” del covid, per saturazione. Molti pronto soccorso hanno giustamente cambiato i loro protocolli interni, anche per evitare di riscontrare positività dallo scarso significato clinico.
  • Tuttavia il virus sars-cov-2 ovviamente esiste ancora. E come descriveremo in questo articolo potremmo ora inserirlo tra le infezioni opportunistiche.
Fonte Sole 24 Ore
Fonte Sole 24 Ore – aggiornamento 20 luglio 2023

Ci pensiamo ancora?

Qualche caso abbiamo sempre continuato a vederlo. Per lo più in paziente con gravi copatologie. Una situazione molto lontana dalla subintensiva piena di cinquantenni, precedentemente in buona salute, con gravi polmonite interstiziali.

Qualche area a vetro smerigliato qua e là, ossigeno a bassi flussi. “Non si preoccupi, grazie alle vaccinazioni ha una forma lieve che riusciremo a gestire”.

Poi improvvisamente arriva il paziente che ci fa ripiombare nel 2020-21..

All’improvviso si torna indietro di anni

Il sig. C, 75 anni, giunge in pronto soccorso per febbre e dispnea. Entra subito in area rossa per la grave desaturazione, saltando il percorso protetto, che vorremmo pensare come un “residuato bellico”, dove si attende l’esito del tampone antigenico (attualmente circa 12 minuti per il risultato).

Il paziente è vigile e orientato, seppur lievemente dispnoico a riposo.

Recentemente è stata posta diagnosi di carcinoma neuroendocrino a piccole cellule del polmone, posizionando un drenaggio pleurico a dx per un versamento medio-basale.

Il primo emogas con la maschera con reservoir dimostra subito come la situazione sia molto delicata:

da archivio personale

Quindi posizioniamo gli alti flussi 60 lt/min / fiO2 60%.

In ecografia polmonare non si documenta versamento pleurico, per cui il drenaggio ha fatto bene il suo lavoro, ma si evince subito un grave quadro compatibile con una polmonite interstiziale o un’ARDS. Pleura ispessita e irregolare, linee B confluenti con aree di risparmio, in assenza di un gradiente apico-basale.

Il tampone antigenico per sars-cov-2 esce dopo pochi minuti: positivo (COI 37.43).

Associandolo all’emogas e al quadro ecografico sembra subito di essere tornati ai tempi più bui della pandemia.

Somministriamo steroide ad alte dosi (metilprednisolone 2 mg/kg) e incannuliamo subito l’arteria radiale con la tecnica di seldinger per evitare di martoriare il paziente nei giorni successivi, che si prospettano un calvario.

Portiamo quindi il paziente in TC:

Come immaginabile dal quadro TC l’evoluzione nei giorni successivi è rapida: il paziente diventa presto dipendente dalla NIV: cicli di pronazione, sedazione in continuo con dexmedetomidina per la fame d’aria e l’intolleranza alla NIV, sondino naso-digiunale per la nutrizione parenterale. La comunicazione con i parenti diventa complessa come un tempo.

Purtroppo dal Covid abbiamo imparato che il tempo è un fattore cruciale: bisogna resistere aspettando di sorpassare la fase critica. Mantenere l’ossigenazione, fare fisioterapia respiratoria se possibile, nutrire, somministrare steroide ad alte dosi.

Ma abbiamo imparato anche a capire il punto di non ritorno.. Quando letteralmente non c’è più polmone..

Dopo un giorno in pronto soccorso e otto in medicina d’urgenza il sig. C ci lascia.

E di fronte alla sua morte tornano in mente le decine e decine di pazienti che abbiamo visto morire durante la pandemia.

ventilatore impostato ad alti flussi. Da archivio personale.

Conclusioni

  • siamo usciti dalla fase critica ma non dimentichiamo del sars-cov-2
  • le forme gravi di Covid-19 sono rare ma possibili nei pazienti immunocompromessi. Il sars-cov-2 potrebbe essere d’ora in poi come concepito come un’infezione opportunistica.

Domande

  • I pazienti positivi per sars-cov-2 andranno sempre isolati? O dovremo proteggere solo i pazienti fragili, permettendo la visita dei parenti?
  • Tra dieci anni il sars-cov-2 rientrerà semplicemente tra il pannello di virus da cercare in caso di polmoniti interstiziali?
  • Tra vaccini ed esposizioni al virus quanto durerà l’immunità della popolazione generale?

Bibliografia

Il Sole 24 ore – Coronavirus in Italia, i dati e la mappa

Empills – Dare cattive notizie in tempo di COVID-19

Empills – COVID-19: PERCORSI – EMpills – Pillole di medicina d’urgenza (empillsblog.com)

Empills – Ossigenoterapia ad alto flusso con cannule nasali

Empills – Vaccinazione anti-COVID-19 domande e…risposte

Empills – La sedazione del paziente ventilato con COVID-19

Empills – Desametasone e COVID-19: il recovery trial

Empills – COVID-19: ospedali aperti ai famigliari? – EMpills – Pillole di medicina d’urgenza (empillsblog.com)

Tommaso Grandi
Tommaso Grandi
Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza Campus Bio-Medico di Roma - Specialista in Medicina d'Emergenza-Urgenza @TommasoGrandi84

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