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Dic
2014
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Il filo di Arianna: come orientarsi nel labirinto della occlusione intestinale

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La occlusione intestinale, nelle due forme meccanica e adinamica, corrisponde all’arresto della progressione del materiale enterico nel canale alimentare.

Nell’ileo meccanico le cause sono:

  1. intraluminali (neoplasie, CE, fecalomi, calcoli),
  2. parietali (tumori, flogosi),
  3. compressive ab estrinseco (carcinosi, neoplasie),
  4. aderenziali o da strangolamento;

nell’ileo adinamico sono:

  1. infiammatorie peritoneali,
  2. traumatiche,
  3. iatrogene (interventi chirurgici o farmaci).

Il quadro clinico è caratterizzato da ( 1: Predictive value of signs and symptoms for small bowel obstruction in patients with prior surgery. Jang TB1, Schindler D, Kaji AH. Emerg Med J. 2012 Sep;29(9):769-70) dolori addominali (a tipo colica nell’ileo meccanico semplice ; continui con poussè nella forma da strangolamento; continui nell’ileo adinamico), vomito (gastro-biliare nelle ostruzioni alte e fecaloide nelle ostruzioni basse), chiusura dell’alvo (intermittente nell’ileo meccanico e completa nell’ileo adinamico), gravi squilibri idroelettrolitici da perdita di acqua, Na+, K+, Cl-.

La diagnostica d’immagine in area critica deve prevedere la risposta ai seguenti quesiti:

  1. • la occlusione c’è?
  2. • quali sono i distretti distesi, a contenuto liquido ristagnante?
  3. • qual è la sede della ostruzione e quale la causa?
  4. • quali sono gli effetti secondari complicanti la occlusione?

Pertanto prendiamo in considerazione l’imaging in uso in Pronto Soccorso.

L’Rx diretta addome presenta capacità di rispondere alle domande “l’occlusione c’è?” con una sensibilità del 46,2% (95% CI 20,4-73,9%) e specificità del 66,7% (95% CI 48,9-80,9%) a condizione di paziente in posizione eretta, rimanendo non risolutiva nel restante 36% dei casi (2: Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. Jang TB1, Schindler D, Kaji AH. Emerg Med J. 2011 Aug;28(8):676-8); alla domanda “quali distretti riguarda?” risponde semplicisticamente riferendo la distensione di anse allocate nel quadrante superiore sn al digiuno e quelle nel quadrante inferiore dx all’ileo. Alla domanda “qual è la sede della ostruzione?” risponde nel 78% differenziando la occlusione tenuale dalla colica. In alcun modo risponde alla domanda “quale la causa?” e meno che mai riesce a valutare la presenza/assenza di elementi secondari complicanti la occlusione fatta eccezione per la pneumatosi.

La tomografia computerizzata multidetettore è considerata il gold standard in urgenza (3: Adult small bowel obstruction.Taylor MR1, Lalani N. Acad Emerg Med. 2013 Jun;20(6):528-44) per la diagnosi di occlusione per la sua accuratezza nel dimostrare sede, livello, causa ed eventuali complicanze vascolari associate. Permette inoltre una appurata analisi del punto di transizione tra l’ansa dilatata e quella a monte (4: CT diagnosis of the nature of bowel obstruction: morphological evaluation of the transition point. Angelelli G., Moschetta M. Radiol Med (2012) 117:749-758) correlando la morfologia concava, lineare o convessa con la patogenesi (oncologica nella convessa ed infiammatoria o fibroaderenziale nella concava).

Ma in ambito di medicina d’urgenza è sempre più la enterosonografia che, come un filo di Arianna, ci orienta nel labirinto delle anse intestinali rappresentando per noi emergentisti lo strumento per arrivare ad una diagnosi rapida, affidabile ed integrata ad una valutazione sistemica; ed è per questo che intervengo … “a dire la mia”.

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L’US presenta una sensibilità 97.7% e specificità 99%, valore predittivo positivo 93.3%, valore predittivo negativo 97,4%, likelihood ratio 13%, accuratezza diagnostica (kappa=0.81) pressocchè pari alla TCMD, anticipando in molti casi la positività della rx diretta addome specie nella fase meccanica iniziale (5 Ultrasonography by emergency medicine and radiology residents for the diagnosis of small bowel obstruction. Unlüer EE1, Yavaşi O, Eroğlu O, Yilmaz C, Akarca FK.Eur J Emerg Med. 2010 Oct;17(5):260-4) ; viene direttamente eseguita sulla barella del PS in decubito supino, in assenza di preparazione dedicata. Per la sua esecuzione si utilizzano la sonda convex 3,5-5 MHz e lineare 7.5-12 MHz. Si esplorano i quadranti addominali esterni (cornice colica) ed interni (tenue):

  • la normalità (assenza di occlusione) corrisponde alla riflessione da contenuto aereo del lume enterico con secondario sbarramento acustico posteriore.
  • la patologia (presenza di occlusione) corrisponde ad aumentato contenuto liquido che distende il lume enterico (consideriamo fino a 7000 cc tra ristagno di secreti secondari all’ostacolato transito ed impedimento al riassorbimento) con artefatti da vuoto acustico, rinforzo di parete e ring down.

L’esame enterosonografico nella occlusione intestinale permette di analizzare i seguenti parametri morfologici utili nella diagnosi di presenza/assenza, di sede e di estensione:

  1.  occlusione gastrica: da calcolare con la funzione del volume dell’ellisse > a 250-300 cc,
  2.  occlusione digiunale: anse tenuali a contenuto liquido del diam > a 3 cm con presenza di pliche di Kerckring , anatomicamente allocate nell’emiaddome superiore sn ed in sede periaortica dx e sn,
  3.  occlusione ileale: anse tenuali a contenuto liquido > a 3 cm prive di pliche di Kerckring, anatomicamente allocate nell’emiaddome inferiore dx o in sede pelvica nello spazio sotteso tra aa. Iliache dx e sn,
  4.  occlusione colica presenza di colon con perdita austatura e diam. > a 8 cm, a contenuto liquido corpuscolato (da misurare in più punti con particolare attenzione al fondo cecale, anatomicamente meno protetto poiché non retroperitoneale e quindi più esposto a rischio perforazione.

IMMAGINE 1) Occlusione intestinale alta (evidenza di pliche di Kerckring)

Relativamente alla ricerca della sede e della causa l’enterografia parte dalla analisi del quadrante in cui avviene il passaggio dalle anse dilatate a quelle vuote e collabite. Una valutazione mirata alle docce parietocoliche bilaterali permette di definire la presenza/assenza di impegno colico (più raro) rispetto a quello tenuale (statisticamente più frequente). E’ a questo punto che parte la ricerca della causa: come per la TCMD in segni della concavità è correlato a benignità quindi alla flogosi stenosante mentre il segno della convessità è associato a malignità quindi a neoplasia.

IMMAGINE  2) stenosi infiammatoria: sezione anatomica

 

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IMMAGINE 3)  Video: occlusione intestinale secondaria a stenosi infiammatoria

IMMAGINE 4) stenosi neoplastica in visione radiografica clisma del colon

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IMMAGINE 5) Neoplasia colica vegetante: immagine ecografica.

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IMMAGINE 6) Occlusione colica: cieco da valutare nel diam. trasverso

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L’enterosonografia permette di acquisire segni relativi a complicazioni associate locali e sistemiche: per dirla con poco la ricerca de “l’aria dove non deve esserci” e “l’acqua dove non deve esserci” corrisponderà alla ricerca segni semeiologici che si correlano con la diagnosi di perforazione e di versamento intralesionale.

Se consideriamo che l’aria si raccoglie nei punti più alti delle cavità comprenderemo come la ricerca dell’aria extraintestinale nella cavità addominale dovrà avvenire in corrispondenza delle sede sottodiaframmatica o a ridosso della parete addominale anteriore. La rappresentazione dell’aria, ottenuta utilizzando la sonda convex sarà sempre correlata a riverberi orizzontali che compariranno consensualmente, in sede sottodiaframmatica, con gli atti inspiratori configurando una immagine a forbice (apertura da parte dell’aria dello spazio epato-diaframmatico e/o spleno-diaframmatico), mobili con le variazioni di decubito. In sede anteriore sarà possibile la ricerca dell’aria libera che si evidenzierà come riflessione totale degli ultrasuoni rimuovibile rapidamente, con evidenza della cavità addominale, con una manovra di compressione il cui rilascio ripristina rapidamente la compattezza della linea di riflessione. Tale manovra, evocando riflesso peritoneale, risulta limitata dal dolore indotto ed è pertanto non sempre ottenibile.

Il riconoscimento del versamento libero in cavità addominale corrisponderà all’ aspetto anecogeno che si dispone inizialmente solo in sede perilesionale tra le anse (immagine anecogena a profili concavi) e successivamente, in caso di incremento, anche in posizione declive ipogastrica (se il paziente viene esaminato dopo stazione eretta) o in sede epatorenale o splenorenale (se il pz decombe da tempo in posizione supina). Il numero di scansioni necessarie per visionarlo completamente si rapporterà ad un calcolo di volume forfettario (lieve ossia visionabile con una sola scansione: inferiore a 500 cc; moderato ossia visionabile con due scansioni in quadranti differenti: compreso tra 500 e 1000cc;   severo: superiore a 1000 valutabile con multiple scansioni su tutti i quadranti).

IMMAGINE 7)  Video: versamento intraddominale e flogosi enterica.

In considerazione della compartimentalizzazione dei liquidi in sede intraaddominale ci può essere anche una compromissione della dinamica circolatoria. Sarà pertanto utile associare la valutazione entero-colica con quella delle camere cardiache e della Vena Cava Inferiore per conoscere lo stato di riempimento volemico e monitorarne la correzione con i liquidi attraverso il controllo dell’ indice di collasso inspiratorio venoso centrale e dello stato di riempimento telesistolico ventricolare sinistro. Si propone pertanto un Entero-ultrasound protocol ossia un approccio con 3 sequenze di scansioni “goal directed”: prima fase scansioni addominali esterne per cornice colica; seconda fase scansioni addominali interne per tenue e versamento; terza fase scansione epigastrica per VCI e camere cardiache oltre che per la ricerca dei segni di pneumatosi.

IMMAGINE 8) Enteroprotocol (schema semplificativo delle scansioni addominali per la diagnosi di occlusione e complicazioni associate)

Enteroprotocol

 

A questo punto…siamo ben pronti per addentrarci nel labirinto intestinale, sicuri di non perderci, grazie al filo conduttore della nostra sonda ecografica. Buon viaggio e…vinca il migliore.

Dr.ssa Paola Dell’Aquila

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25 Commenti

  1. Lorenzo Viassolo

    Il tema è molto interessante, l’unico cruccio che mi viene è in merito alla curva di apprendimento dell’ecografia “intestinale”, che non penso abbia la stessa velocità rispetto a quella ad esempio toracica o venosa periferica. Hai qualche dato in merito?

  2. L’enterosonografia è un capitolo ampio della ecografia. E’ una competenza che parte dalla conoscenza della anatomia normale di ogni distretto oltre che delle caratteristiche motorie e vascolari flussimetriche, per arrivare alla diagnosi di patologia infiammatoria, da malassorbimento, vascolare e neoplastica. Permette il monitoraggio della terapia nel follow up delle IBD e collabora con RMN e TC nella valutazione delle complicazioni. In questo senso la curva di apprendimento è lunga ma questo non riguarda il medico d’urgenza ma il gastroenterologo. Il medico d’urgenza, che conosce la semeiotica artefattuale degli organi a contenuto aereo perché conosce il polmone, deve saper riconoscere la normalità intestinale nella semplice riflessione degli echi e relativamente alla patologia ha due obiettivi: la occlusione e la flogosi. In questo senso è oramai sperimentato dal nostro gruppo “scuola di ecografia d’urgenza SIMEU Puglia” che dopo un gruppo di lezioni frontali ed esercitazioni pratiche protratte per 3 mesi si arriva nell’80% alla autonomia diagnostica di questi due soli target e nel 100% al riconoscimento della diagnosi in presenza di tutor. Questa esperienza pilota speriamo si traduca in un progetto didattico su più larga scala che darà risposta ai tuoi quesiti.

  3. arianna

    due domande:
    1. perché i chirurghi di fronte ad un sospetto di addome acuto richiedono in ordine una diretta dell’addome e poi eventualmente una TAC?(mai un’ecografia?e se il paz non può fare mezzo di contrasto , la situazione diventa critica perché con la TAC non si vede bene o si rischia di perdere dettagli ; inoltre i radiologi dicono che con l’eco non puoi vedere nulla di certo per fare diagnosi)
    2. perché i radiologi fanno eco addome di vario genere , ma mai un enteroeco ?
    In fondo chi fa diagnosi di occlusione intestinale portando in sala il paz sono i chirurghi, e gli stessi usano i radiologi per confermare o meno le loro diagnosi.

  4. L’elemento chiave della ecografia intestinale è la stretta correlazione tra l’esecutore (quindi la sua competenza) e la visibilità del quadro anatomopatologico attraverso un approccio trans addominale. Se poi ci aggiungi il tempo breve disponibile per eseguirla (visto che quando stiamo in PS abbiamo mille ruoli…) il gioco è fatto. La valutazione radiografica, sia tramite l’Rx diretta addome che tramite la TC, ha il vantaggio (per una terza persona che interviene ossia il chirurgo) della “oggettività”. Si tratta di esami che il chirurgo stesso può leggere diversamente dalla ecografia per la quale si deve fidare completamente dell’operatore. Nello stresso tempo il radiologo è culturalmente abituato a basare le sue diagnosi sulle macchine pesanti (oggi la ecografia viene sempre meno insegnata nelle scuole di specializzazione radiologiche) anche per il ruolo a cui il radiologo è chiamato in un ospedale pubblico (il tempo in cui fa una ecografia equivale alla refertazione di 3 TC) diversamente dall’internista che, per guadagnarsi autonomia diagnostica, stressa la ecografia in tutti i campi. Ciò non toglie che tutti gli studi riportano una sovrapponibilità nel riconoscimento di flogosi ed occlusione tra Eco e TC (vedi ad esempio la bibliografia allegata); pertanto operando noi in ambito internistico d’urgenza la nostra evoluzione ci deve portare a guadagnare sempre più diagnosi tramite l’imaging che gestiamo in autonomia quindi l’ecografia. Il cambiamento culturale deve avvenire…è nelle nostre potenzialità. La diagnosi di occlusione si fa in PS, la fa il medico d’urgenza. La ricerca della causa è altra cosa. Come ti dicevo serve esperienza e tempo e spesso comunque serve anche la TC (ma ribadisco…per la ricerca della causa e non ultimo per la pianificazione chirurgica)

  5. arianna

    Nessun chirurgo andrebbe mai in sala con un’ecografia.
    Se i radiologi studiano 4 o 5 anni (non so quanto dura ora la specialità),, ci sarà un perché. È ovvio che fanno un po ‘ di tutto nell’ambito della scuola , ma poi continuano a farlo per professione ogni santo giorno. Io sono del parere che le scuole di specializzazione servano a specializzarsi ed imparare ad applicare quello per cui studi diversi anni ed esegui quotidianamente. Con i mini corsi delle appendici delle varie specialità (ventilazione. ..ecografia…analgosedazione….intubazione…) non si impara tanto da sostituirsi agli specialisti. Non so se i nostri radiologi sono bravissimi, ma non stanno il tempo di refertaziine di 3 TAC , per fare un’ecografia. Sicuramente le loro ecografie sono , a mio modestissimo parere, più affidabili e complete (ma anche veloci). D’ altronde ne fanno molte ogni giorno

    1. Arianna, come immagino tu sappia, in Italia esiste la specializzazione di medicina d’emergenza dove ai medici è richiesto acquisire competenze proprio sui temi che hai citato, Non son corsi di pochi giorni. La specialità dura 5 anni. E’ una realtà con cui è giusto confrontarci, anche se a molti non piace. Il tuo punto di vista è noto ti chiedo solo di non replicare che gli anestesisti sono più bravi e competenti nella gestione delle vie aeree. Questo è assodato, ma a una parte di loro manca, per quella che è la mia piccola esperienza, la visione olistica del paziente che alcuni medici di pronto soccorso , proprio per la loro formazione, invece hanno e che in certe occasioni risulta essere l’arma vincente.

      1. arianna

        In questo post non ho parlato di gestione di vie aeree, ho solo fatto esempi di alcuni corsi che vogliono insegnare ciò che altri per imparare ci mettono anni e poi applicano ogni giorno le loro conoscenze. La pratica medica non è una gara, ma deve essere l’applicazione delle proprie competenze, la consapevolezza delle proprie conoscenze, l’umiltà dei propri limiti , il chiedere aiuto agli altri sulle cose in cui si sa che altri sanno fare meglio. L’ecografia è una grande arma, molto interessante e di utilissimo ausilio in diverse pratiche o situazioni, ma non dimentichiamo che è operatore e anche “macchina” (qualita’ dell’ecografo e delle sonde) dipendente; non è una panacea e personalmente ho visto troppi errori / diagnosi errate o mancate anche gravi se non gravissime. Va bene l’entusiasmo , ma i piedi devono rimanere a terra. L’ipotesi diagnostica clinica di occlusione intestinale la può fare chiunque, dal MMG alla guardia medica al medico di PS o qualunque altro medico. La causa ed il trattamento sono di competenza chirurgica. Ognuno ha i propri compiti e ruoli. Nessuno va screditato o sminuito, ma le competenze vanno rispettate . Comprese quelle dei radiologi, che ripeto, non credo proprio ci mettano il tempo di 3 TAC , per fare un’eco addome. Ma mentre loro , per professione, fanno solo queste cose….i medici dei PS hanno in genere file chilometriche fuori che attendono di entrare ed essere visitati…..
        Un cordiale saluto a tutti

        1. Alberto

          Rileggevo questo vecchio post e volevo rispondere alle critiche di Arianna. Chi lavora in PS quotidianamente e ogni giorno vede dai 4 ai 5 dolori addominali sui quali lavora a due mani, tra esame obbiettivo e ecografia DIAGNOSTICA, sa benissimo che la diagnosi è forse la cosa più difficile perché non è sempre tutto bianco o nero come quando il paziente prende la strada del ricovero, della rianimazione.. In ps il malato è all’inizio del suo percorso/non percorso.. Cara Arianna, in ps vedi appendiciti con pcr normale, pancreatiti con lipasi ancora normale, quadri occlusivi che ancora vanno di corpo e non vomitano, diverticoliti ancora senza flogosi.. Essendo agli albori di una malattia devi individuare con pochissimi elementi quali pazienti vanno tenuti e quali pazienti possono andare a casa, e spesso sono le piccole cose a fare la differenza.. Nella pratica quotidiana un medico di ps che lavora con l’ecografo, sa bene cosa cercare, cosa sospettare, sa bene che quelle anse con quella clinica con quegli esami… Possono essere una gastroenterite piuttosto che un ileo paralitico o possono essere meritevoli di Tc.. E, se ha esperienza, arriva molto prima a saperlo se vede lui quelle anse invece che leggerle in uno sterile referto. Poi, ti posso dire.. Personalmente tanti di noi effettuano dalle 8 alle 10 ecografie addominali complete al giorno e dalle 8 alle 10 ecocardiografie al giorno, perché, tempo permettendo, nel malato acuto nel 2015 l’ecografia totalbody all’ingresso in ps aggiunge una miriade di informazioni, e se effettuata da medici capaci, offre un potere diagnostico immenso. Ma credo che per capire queste cose, bisogna essere medici di pronto soccorso, avere esperienza di pronto soccorso e competenza di pronto soccorso. Saluti.

  6. Sai Arianna potrei dirti che da noi è diverso, che negli anni la congruenza tra le diagnosi ecografiche e quelle TC hanno portato molti chirurghi a portare in sala i pazienti con la ecografia (o a non portarli, o a dimetterli con terapia) ma questo non credo potrebbe farti cambiare idea su “chi è giusto che faccia la diagnosi” . In Italia le formule di organizzazione sono molto diverse. Ora lavoro in un ospedale in cui le ecografie d’urgenza si fanno in PS, dove non si farebbe mai una ecografia in urgenza in radiologia ma solo TC (c’è una sezione TC solo per il PS), cosi come ho lavorato in ospedali in cui potevi disporre di una ecografia in urgenza eseguita dalla radiologia oltre quelle eseguite all’interno del PS. E questo inevitabilmente condiziona i protocolli interni. I corsi, sebbene brevi, in realtà ti aprono degli orizzonti che ti permettono di capire se hai affinità per una applicazione. Il resto lo fa la pratica continuata e lo studio sistematico. Come per tutto.

  7. Grazie Paola per il bellissimo post. Spero davvero sia il primo di una lunga serie. Davvero complimenti.
    Anch’io sono convinto del fatto che l’ecografia intestinale possa rientrare nel bagaglio del medico d’urgenza. Quanto meno per i questi di occlusione e infiammazione. Credo manchino ancora degli studi solidi per poterlo affermare ma abbiamo già avuto conferme in altri ambiti di ecografia addominale (vedi colica renale e colica biliare). Nel frattempo chi come te si adopera ogni giorno caparbiamente nell’eseguire queste valutazioni fa sicuramente un lavoro utile per tutta la comunità d’urgenza. Nel mio ospedale, nonostante rimangano nicchie di scettici, ci sono colleghi chirurghi che operano i pazienti sulla base delle nostre ecografie e che comunque accettano la diagnosi da noi posta quanto meno ai fini del ricovero o della dimissione. Volevo chiederti come affronti l’aspetto della refertazione? Nell’ambito delle prestazioni erogate dal nostro sistema informatico è previsto un pacchetto di richieste di ecografia di PS, con relativo foglio di refertazione e ticket associato. Le ecografie che possono essere erogate ‘istituzionalmente’ riguardano questi mirati (ecografia renale, biliare, FAST, AAA etc.). Per questi più mirati come ad esempio appendicite o occlusione non sono previsti. Come vi regolate anche dal punto di vista amministrativo?

    1. Carissimo Mattia il tuo intervento mi fa molto piacere. Leggo i tuoi post che sono sempre cosi completi ed argomentati e trovo ispirazione a nuove idee da sviluppare e miglioramenti della mia metodologia comunicativa. La questione della refertazione la analizzo sempre nelle mie relazioni sulla ecografia intestinale in urgenza. Propongo uno schema semplice ma completo che prevede queste indicazioni:

      • Segni d flogosi si/no (specificare il quadrante addominale)
      • Segni di occlusione digiunale si/no
      • Segni di occlusione ileale si/no
      • Segni di occlusione colica si/no
      • Versamento liquido intraaddominale consensuale si/no
      • Segni di perforazione si/no
      • Circolo cardiovascolare vuoto si/no.

      Lascerei ai più esperti la valutazione della occlusione gastrica che puo’ essere scambiata con una semplice gastroparesi.

      A questo punto hai gia raggiunto un grosso obiettivo: dici se c’è la flogosi ed a quale distretto presumibilmente appartiene; dici se c’è la occlusione associata, dici se ci sono le complicazioni distrettuali o sistemiche associate. E’ un bell’obiettivo. Ma il medico d’urgenza può ambire a qualcosa di più: può fare una descrizione di localizzazione più appurata facendo riferimento a 10 punti di repere anatomici addominali elementari che io ho presentato come comunicazione al congresso nazionale SIMEU. Gli specializzandi della nostra scuola di Medicina d’urgenza li conoscono e li gestiscono con perizia. Relativamente all’aspetto amministrativo mi regolo con questi nostri codici regionali:

      • Addome Superiore 88.76+ Addome inferiore 88.75 per esplorazione in toto ad esempio per la occlusione
      • Addome inferiore 88.75 quando valuto la fossa iliaca (dx o sn) estesa alla cornice colica.
      Esiste anche il codice Ecografia intestinale 88.74 ma che eseguo in altro setting specialistico gastroenterologico e prevede l’uso del contrasto orale (è tutt’altra cosa).
      Spero di aver risposto bene!!!

  8. Paola, grazie di questo post, veramente educativo. Mi associo ovviamente agli auspici di Mattia, nella speranza che questo sia solo il primo di molti.
    Voglio dire la mia su alcuni temi, oserei dire i soliti, venuti fuori dal dibattito.
    Quali competenze deve avere i medico di pronto soccorso? L’ecografia è un esame al letto del malato che ci fa perdere tempo che potremmo dedicare cercando di accorciare la coda di pazienti in attesa di essere visitati? Non è meglio che lo faccia direttamente il radiologo, il cardiologo tanto alla fine sempre di lì bisogna passare? Queste domande me le sento fare tutti i giorni e le risposte non sono semplici.
    Come ha giustamente sottolineato Paola molto dipende dalle realtà locali.
    Sono convinto però che l’ecografia non sia, almeno per l’uso che ne dovrebbe farne il medico d’urgenza, un esame diagnostico, ma una semplice estensione dell’esame fisico in grado di rispondere a quesiti semplici del tipo SI/NO. C’e versamento pleurico, pericardico, endoperitoneale? Sono presenti calcoli alla colecisti? L’aorta è dilatata? E’ presente un quadro ecografico compatibile con un occlusione intestinale? etc. Risposte che per forza di cose, non sono in grado di rispondere a quesiti complessi come quelli richiesti al radiologo o al cardiologo per una diagnostica più fine e a cui è giusto affidarci in un momento successivo, nella maggior parete dei casi una volta che la valutazione in pronto soccorso sia terminata, e a distanza di giorni.
    Nel campo specifico dell’occlusione intestinale sappiamo dalla letteratura che è molto più informativa di una radiografia diretta dell’addome ed in genere rappresenta la premessa per una TC che sovente il chirurgo richiede prima di portare il paziente in sala operatoria e a cui consegniamo il paziente una volta completato l’iter diagnostico. Questo modo di procedere non solo non allunga i tempi rispetto alla prassi abituale ( visita, rx addome ematici, visita chirurgica, TC addome, rivalutazione chirurgica) ma li abbrevia ( visita, eco addome +/- TC addome visita chirurgica). Altro discorso invece è un esame approfondito che dura 15- 20 minuti, che a mio modo di pensare, non dovrebbe far parte della valutazione specifica del medico di pronto soccorso, a meno che di non avere competenze e risorse dedicate.

    1. E adesso rispondo a Carlo, che ovviamente colgo l’occasione di ringraziare “ a piene mani” per avermi proposto di collaborare con Empills, concordando pienamente con il suo punto di vista. Molti di noi sono diventati emergentisti derivando da altre esperienze professionali specialistiche ed hanno riversato nel mondo della urgenza le loro competenze che, per quanto mature in ambito di elezione, mai avrebbero potuto rendere se non abbinate alla conoscenza trasversale del paziente a cui la medicina d’urgenza ci educa e ci obbliga. Tutto ciò è stata la giusta premessa per darci sempre maggiore dignità ed autorevolezza nelle relazioni con gli specialisti di II livello poiché ha permesso di trasformarci nel tempo da “richiedenti ciechi” a “richiedenti conoscitori e motivati”. Questo è l’ecografia: al pari di altri rami formativi della medicina d’urgenza rappresenta la nostra volontà di conoscenza autonoma di ciò che ci compete e che ci garantisce un confronto paritario con le altre professionalità mediche. E su questi principi formiamo i nuovi emergentisti.
      A proposto…non temete, i vostri auspici saranno soddisfatti: non vi libererete facilmente di me!!!

      1. Paola grazie per le delucidazioni. Quanto a capacità di comunicazione mi pare proprio che tu non abbia lacune al contrario.
        Condivido pienamente il tuo pensiero e non avrei saputo esprimermi meglio.
        Chapeux! E benvenuta ad empills allora!

        Mi piacerebbe rispondere anche agli annosi e giusti dubbi di Carlo ma la cosa richiede un post a sè stante. Vorrei dire però una cosa di cui sono convinto: l’ecografia point of care non è un estensione dell’esame fisico è un EVOLUZIONE dell’esame fisico.

  9. Alessio

    Grazie e complimenti per il post. Presso il pronto soccorso in cui lavoro la metodica è già utiilzzata da alcuni colleghi, ma mi mancava un’inquadramento sistematico…quindi grazie ancora per lo stimolo a migliorare.

    A mio avviso, i motivi per cui l’ecografia clinica in urgenza è mal vista da altri professionisti è riconducibile a protocolli di acquisizione delle immagini non sempre standardizzati e alla mancata registrazione ufficiale delle stesse. Questo, almeno, è il problema che ho riscontrato nella mia realtà. Qualcuno di voi si è organizzato in qualche modo? Regitrazione su PACS o altri sistemi condivisi?

  10. interessantissimo commento. Il PACS sarebbe l’ideale ma prevede una rete informatica intraospedaliera che forse non è comune a molti ospedali. Ma si potrebbe procedere ad archiviazione di immagini su CD per renderle visionabili condivisibili al di la del formato cartaceo. Ma sei riuscito a sollevare una questione importante che, anche nella ottica della comunicazione con gli specialisti, personalmente mi impegnerò a sviluppare.

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