Un giorno un collega radiologo, entrando in sala per chiedere maggiori dettagli su un paziente, vide che stavo studiando un capitolo di ecografia intestinale.
“Quella è difficile” disse. “Richiede molta esperienza.”
Non fu antipatico, e neppure paternalistico. Credo volesse suggerire cautela nel gestire una metodica molto particolare e che, effettivamente, richiede un certo grado di competenza.
Aveva ragione. E torto allo stesso tempo, come vedremo.
Il processo diagnostico del dolore addominale si è modificato nel tempo. Ancora oggi riteniamo l’Rx addominale come il primissimo step da eseguire quando sospettiamo una patologia potenzialmente chirurgica. La letteratura più recente,invece,ha avviato un processo di profonda revisione in questo ambito, dimostrando come la radiografia non possieda una sensibilità elevata. Dovremmo ricorrere sempre più spesso alla TC? Il campo è, lo riconosco, minato, anche perché alcuni lavori arrivano a definire l’ecografia superiore all’Rx addominale.
E il problema dell’aria?
E nel caso di perforazione di un viscere cavo?
Non mi vorrete far credere che l’ecografia riconosce anche quella?
Sì, vede anche l’aria libera. O meglio, non vede più gli organi sottostanti alla falda di aria libera. In questo, la nostra esperienza di ecografia toracica ci viene incontro, nella fattispecie la dimestichezza con gli artefatti aerei del polmone.
Il filmato sottostante è il risultato di una scansione con sonda microlineare a 6.6 MHz sull’addome di un paziente con dolore addominale fortemente sospetto per perforazione: l’addome non era trattabile, si evidenziava un intenso peritonismo diffuso, e il dolore peggiorava con la posizione supina.
httpvh://youtu.be/YqzCSY-1L1M
Questo è invece il filmato ottenuto con la sonda convex:
httpvh://youtu.be/Zt1n0O3gSKg
Quello che osserviamo è un effetto tendina che compare a livello del parenchima epatico, in una piccola porzione di esso, e che non maschera le porzioni circostanti. Compare una linea iperecogena con dei riverberi posteriori che maschera del tutto il parenchima sottostante. Cosa può provocare un’immagine del genere?
Aria, ovviamente.
E cosa può provocare un’immagine così ristretta e limitata?
Una piccola falda di aria libera peritoneale subdiaframmatica.
L’Rx conferma l’immagine ed il paziente va in sala operatoria. Perforazione colica a livello di processo discariocinetico.
Diagnosi fatta. Siamo stati bravi.
Ma davvero serve questa metodica?
Anche in questo caso, la risposta non può essere univoca. Non serve, se la clinica è suggestiva, e se l’rx è diagnostico. Ma può essere risolutiva se l’rx non è tecnicamente eseguibile (pensate al paziente instabile), e la TC ancora meno. Certo, non dobbiamo perdere tempo per cercare queste immagini, ma se le otteniamo, beh, abbiamo una certezza in mano, che nel nostro lavoro non è un risultato disprezzabile.
Come si possono ottenere immagini simili? Innanzitutto, occorre una sonda lineare in grado di lavorare anche a 6 o 7 MHz, per ottenere una certa penetrazione del fascio a livello epatico. Si può utilizzare anche una sonda convex, ma la letteratura è concorde nel preferire la sonda lineare, perché è dotata di una risoluzione migliore ed in grado di fornire immagini più chiare. L’immagine che si può ottenere è quella vista nel filmato, e che riportiamo qui sotto.
La principale difficoltà sta nel riconoscere l’aria libera da quella endoluminale: per questo, le scansioni in ipocondrio destro per via intercostale risultano molto più sensibili, perché è quasi impossibile che un’ansa riesca ad interporsi tra il fegato e la glissoniana in tale sede, e pertanto l’immagine aerea è patognomonica di perforazione. In generale, comunque, l’aria endoluminale è contenuta da un’ansa (e pertanto la parete anteriore è generalmente riconoscibile) e inoltre si associa a peristalsi.
Un dato interessante dell’aria libera è che tende a spostarsi con il variare del decubito del paziente, per cui, se è possibile, il paziente dovrebbe esser spostato.
La metodica, lo abbiamo visto, è semplice, ma non sempre fornisce i risultati sperati, e perdere del tempo per cercare dell’aria libera se ne abbiamo il sospetto può non valerne la pena o essere addirittura rischioso per il nostro paziente. L’ecografia è un’estensione del nostro esame obiettivo e se ci permette la diagnosi, tanto meglio. In caso contrario, fidiamoci della clinica, e delle probabilità che il nostro paziente possa o non possa avere una certa diagnosi, e approfondiamo gli accertamenti con la TC. Ma se il paziente non è stabile, allora il discorso cambia, e l’ecografia clinica può veramente essere dirimente.
Anche perché non sempre il paziente ha una perforazione, e la sonda può riservarci delle sorprese, quando meno ce le attendiamo.
In queste due immagini, ottenuta con sonda lineare a 7.5 e a 10 MHz, possiamo identificare un’ansa intestinale con pareti ispessite, aperistaltica, nel cui contesto si evidenzia chiaramente una estroflessione mucosale (un diverticolo) contenente un coprolita. Da una parte abbiamo la clinica (il dolore, l’obiettività fisica, gli esami di laboratorio) e dall’altra abbiamo l’immagine ecografica che completa il cerchio. Abbiamo bisogno di una conferma? La dolorabilità evocata dalla compressione dell’ansa con la sonda è praticamente diagnostica. La signora di 84 anni che si presenta con un dolore in regione iliaca destra, associato a stipsi ostinata, e con un rx addominale inespressivo (che esclude una perforazione e un’occlusione), e gli esami ematici nei limiti (come spesso accade) è sicuramente una sfida diagnostica. Avrà un’appendicite acuta? Possibile, ma improbabile. Certo, possiamo richiedere un’ecografia addominale con il quesito specifico, ma abbiamo l’ecografo acceso proprio accanto a noi: non ci costa nulla posizionare una sonda lineare sull’addome della paziente. Se non vediamo nulla o i reperti sono dubbi, poco male, perché siamo comunque al nostro punto di partenza, ossia di una diagnosi non ancora raggiunta. Ma se siamo fortunati…
…possiamo visualizzare una discreta raccolta fluida tra le anse. A questo punto ci sentiamo autorizzati a proseguire con gli accertamenti e richiediamo una TC addominale, che evidenzia un flemmone appendicolare retro cecale.
O come in questo paziente di 57 anni, con un dolore al fianco sinistro, la cui ecografia evidenzia una distensione colica, ipoperistaltica, e con presenza di modesto versamento localizzato (ricordiamoci l’altro grande vantaggio dell’ecografia: è un’indagine in real time, e ci permette di visualizzare la peristalsi, o la sua assenza).
httpvh://youtu.be/zB20UFkWsi8
Quindi,per tornare alla domanda iniziale, dobbiamo lasciare stare lo studio ecografico dell’intestino? Dobbiamo lasciarlo agli ecografisti più esperti?
Si e no.
Anche in questo caso, la risposta può essere ambivalente. L’utilizzo della sonda ecografica, in questo particolare frangente, non deve essere utilizzato per escludere un sospetto, ma per rafforzarlo. Siamo consapevoli della difficoltà della metodica e la sua inespressività non ci deve trarre in inganno. Il riscontro di immagini patologiche, al contrario, ci conferma il sospetto iniziale, o ci rivela una diagnosi a cui non avevamo pensato.
Questo è il caso di un 34enne che giunge in pronto soccorso per un dolore aspecifico a livello della regione iliaca sinistra. L’obiettività clinica evidenzia solo una dolorabilità in tale sede, mentre gli esami ematici evidenziano una modesta leucocitosi neutrofila.
httpvh://youtu.be/3ywKUWs0oeA
Chi avrebbe pensato – vista l’età, ad una diverticolite acuta? Eppure è proprio questo, che ci restituisce la nostra sonda.
E’ evidente, questi sono casi eccezionali, ma l’utilizzo dello strumento ecografico con queste finalità può agevolare il nostro già difficile percorso diagnostico, che però deve seguire inevitabilmente la clinica (l’anamnesi, l’esame obiettivo) ed il nostro sospetto che questi elementi ci hanno fornito.
E’ senza dubbio essenziale acquisire consapevolezza delle proprie capacità e dei limiti che, come ecografisti clinici, dobbiamo riconoscere. Ma saper riconoscere anche il nostro ruolo è un ottimo punto di partenza: noi abbiamo il paziente, la nostra raccolta anamnestica, il nostro esame obiettivo, i nostri dubbi e la nostra ipotesi diagnostica. E abbiamo l’ecografo, che può fornirci un aiuto importante, se le domande che gli forniamo sono quelle giuste: e lo studio mirato della sede di massima dolorabilità rientra tra le domande giuste. Vedo versamento? anse immobili e con pareti ispessite? diverticoli o immagini di appendicite acuta?
Per concludere, dobbiamo davvero lasciare l’ecografia intestinale ai colleghi radiologi? La nostra (poca) esperienza può essere pericolosa?
Vorrei che la risposta ideale a questa domanda, la fornisse Isaac Asimov:
“Se la conoscenza può creare dei problemi, non è con l’ignoranza che possiamo risolverli. Anche da giovane non riuscivo a condividere l’opinione che, se la conoscenza è pericolosa, la soluzione ideale risieda nell’ignoranza. Mi è sempre parso, invece, che la risposta autentica a questo problema stia nella saggezza. Non è saggio rifiutarsi di affrontare il pericolo, anche se bisogna farlo con la dovuta cautela. Dopotutto, è questo il senso della sfida posta all’uomo fin da quando un gruppo di primati si evolse nella nostra specie. Qualsiasi innovazione tecnologica può essere pericolosa: il fuoco lo è stato fin dal principio, e il linguaggio ancor di più; si può dire che entrambi siano ancora pericolosi al giorno d’oggi, ma nessun uomo potrebbe dirsi tale senza il fuoco e senza la parola.”
BIBLIOGRAFIA
Henfy, Abu-Zidan. Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air. J Emerg Trauma Shock. 2011;4(4):511-513.
Blaivas, Kirkpatrick, Rodriguez-Galvez, Ball. Sonographic depiction of intraperitoneal free air. J Trauma. 2009;67:675.
Coppolino, Gatta, Di Grezia, et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4
Taylor. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med. 2013;20:000-0.
Reginelli, Genovese, Cappabianca, et al. Intestinal Ischemia: US-CT findings correlations. Reginelli et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S7
Mazzei, Guerrini, Cioffi Squitieri et al. The role of US examination in the management of acute abdomen. Mazzei et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S6
Alessandro, grazie di questo post su un argomento tutt’altro che semplice come l’ecografia nella perforazione intestinale. Sono un grande sostenitore, come espresso più volte in altre occasioni, dell’uso dell’ecografo nell’occlusione intestinale, strumento assai più sensibile della radiografia diretta dell’addome. Limitatissima esperienza nella perforazione che sicuramente richiede un livello di esperienza maggiore, ma citando un recente tweet di Matt Austin concordo nel dire che: solo perché l’ecografia viene considerata una competenza essenziale ( basic) del medico d’urgenza non è detto che le competenze di quest’ultimo in ecografia debbano essere di base (basic). Difficile dargli torto.
Impossibile dargli torto, direi! Grazie mille del commento! L’ecografia clinica in Medicina d’emergenza diverrà, con il tempo, una naturale estensione della valutazione del paziente. Non è, nelle nostre mani, una procedura d’imaging ma è uno strumento visuale. Come ha detto Roberto Copetti al recente e bellissimo corso sul Malato Critico di Schiraldi, a Napoli, l’ecografia è vedere.. Significa posizionare una sonda per cercare delle risposte a domande sorte durante la visita. Certo, la valutazione intestinale non è facile, per molti aspetti, ma spesso le immagini sono veramente suggestive. È sufficiente credere nella metodica, e applicarsi, ma soprattutto non farsi mai guidare dall’ecografo ma dalla nostra clinica. O dal nostro cervello… Come ha sempre detto Copetti, l’ecografo non ha cervello, non dimentichiamo di usare il nostro
Tre domande per addetti ai lavori: come la mettiamo con le perforazioni “coperte”? Come la mettiamo con le perforazioni del duodeno che danno origine ad aria libera in retroperitoneo soltanto? E infine: quanto tempo impiegate ad avere la certezza di aver ecografato l’intera lunghezza dellintestino piccolo e grosso per potere escludere perforazioni? È un tempo conciliabile con i ritmi di lavoro della medicina d’urgenza ?
Cordiali saluti
Grazie del commento. Allora, per risponderti in maniera organica, unirei le tue prime due domande in una risposta unica. Le perforazioni “coperte” e l’aria libera in retroperitoneo, semplicemente, non le vedi. Vedrai altri segni, magari del versamento: ma l’ecografia non è la TC. Il senso del post è: usate l’ecografo, perché potete vedere determinate immagini, ma se non le vedete, proseguite con gli accertamenti, perché è la clinica a comandare. D’altra parte, le perforazioni “coperte” sono una sfida anche per l’rx convenzionale. Per quanto riguarda la terza domanda, in merito allo studio di tutto l’intestino, ti rispondo con: non serve lo studio di tutto l’intestino. L’aria libera la vedi negli spazi sottodiaframmatici; ma se il paziente non è perforato, ricordati che lo hai appena visitato. Dove ha dolore? in regione iliaca? in ipogastrio? tu posizioni la sonda dove il paziente ha dolenzia e dove avverti dolorabilità, e osservi. Se non vedi nulla, sei al punto di partenza e prosegui con le ipotesi. Se vedi qualche aspetto patologico, hai qualcosa di più in mano. Certo, l’indagine deve essere rapida, ma rapida è l’ecografia clinica, focalizzata ad un problema specifico e focalizzata su un sintomo o un segno. Mi spiego meglio: se studi una costa per sospetta frattura, non cerchi tutte le coste, ma ti concentri dove avverti dolorabilità (o – come mi hanno insegnato – dai la sonda al paziente e gli dici “la appoggi dove avverte dolore). Spero di aver fugato i tuoi dubbi…
Matt nell’attesa delle opinioni di persone esperte quale non sono, esprimo il mio modesto parere.
L’ecografia non è un esame di I livello per fare diagnosi di perforazione intestinale, ma a fronte di un sospetto clinico ci può indirizzare verso la diagnosi . Lo step successivo spesso sarà la Tc saltando la radiografia diretta dell’addome in ortostatismo. Si noti bene questo passo viene spesso richiesto dai chirurghi ma non è escluso che in futuro, quest’ultimo si possa accontentare della diagnosi ecografica fatta al letto del malato.
Sono un forte sostenitore dell’ecografia praticata dal medico di pronto soccorso quale estensione dell’esame fisico sempre che questa sia in grado di dare risposte in modo dicotomico ed in tempi brevi: c’è versamento pericardico? Le vene degli arti sono comprimibili? L’appendice è visualizzabile ed è patologica? E così via.
L’ecografia non solo non è utile nella ricerca di perforazioni che si affacciano al retroperitoneo, luogo per lo più inaccessibile agli ultrasuoni,ma anche di quelle di piccole dimensioni come una perforazione di un’appendicite dove difficilmente saremo in grado di apprezzare i segni ecografici classici di perforazione.
Attendo ovviamente il parere degli esperti.
complimenti per il post
non mi sono mai chiesto se lasciare l’ecografia intestinale ai radiologi perchè negli ospedali in cui ho lavorato i radiologi non se ne occupano..
Del resto secondo l’ ACR (American College of Radiolgy) l’ appropriatezza) dell’ US nelle patologie del digerente è spesso bassa, per risalire un po’ nelle gravide e nei giovani
Grazie Gigi del commento. Nella mia realtà, gli ecografisti della radiologia se ne occupano, e spesso mi supportano con una valutazione di secondo livello quando la mia ecografia clinica evidenzia qualcosa di anomalo ma poco chiaro. Certo, hanno anch’essi delle remore nell’utilizzo della metodica per studiare il paziente occluso.Il problema è proprio questo: si è creata una dicotomia tra l’esigenza del clinico ed il ruolo del radiologo: un po’ per scarsità di comunicazione (per “colpa” prevalentemente del clinico) e un po’ per l’evoluzione delle metodiche TC. L’ecografia nell’occlusione (credo che Carlo possa intervenire nella discussione) è estremamente utile per il clinico, e spesso fornisce informazioni molto precise. Sì, conosco gli “ACR Appropriateness Criteria” per le modalità di imaging nelle varie patologie: si basano su revisione di studi clinici, ed è inevitabile che l’ecografia risulti “secondaria” rispetto alla TC se ci guardiamo indietro. Dobbiamo guardare invece in avanti e rivedere il nostro ruolo in questo setting, e pensare a studi nel nostro ambito per valutare la reale accuratezza diagnostica dell’ecografia intestinale. Non possiamo confrontare l’ecografia tradizionale (quesito clinico ad un’altra figura professionale) rispetto a quella clinica: da una parte c’è spesso una esperienza “accademica” superiore, ma dall’altra c’è il senso clinico del medico che ha visitato il suo paziente nel quale l’ecografo è un fonendoscopio ad ultrasuoni.
assolutamente daccordo