Lo scenario generale è spesso il seguente. Il piccolo paziente si reca presso l’Area di Emergenza accompagnato da un adulto. Piange ed ha paura. Viene riferito un episodio in cui vi è stata una trazione dell’avambraccio (a volte con una forza banale) a cui è seguita l’impotenza funzione dello stesso per vivo dolore.
Da li in poi il percorso non è chiaro e spesso cambia da un’Area di Emergenza ad un’altra.
Vi sono posti in cui la problematica viene trattata direttamente dall’infermiere di Triage (e vi è anche letteratura al riguardo – non prendeteli per pazzi). Posti in cui viene gestita dal medico di Pronto Soccorso. Posti in cui il Medico di Pronto Soccorso, non si prende questa responsabilità e coinvolge il Pediatra. Posti dove il Pediatra alza le mani e coinvolge l’Ortopedico. E’ in dubbio che quando una patologia appare essere orfana, l’unico genitore adottivo che si ritrova è il medico di Pronto Soccorso.
Stiamo parlando della sub-lussazione del capitello radiale altresì detta pronazione dolorosa. Gli inglesi la chiamano anche NURSEMAID’S ELBOW, che potrebbe tradursi in un eloquente “gomito della bambinaia” (al quale aggiungerei INESPERTA o DISTRATTONA).
È un argomento importante e non banale. Non possiamo saper prendere una vena centrale, fare ecocardiogrammi e non saper gestire problematiche “minori”.
Fisiopatologia (spicciola, niente di complicato) ed eziologia
E’ una problematica che coinvolge solamente i bambini, solitamente di età inferiore ai 5 anni, per la caratteristica anatomia. L’articolazione del gomito ed i suoi legamenti (ricordiamoci questo nome: legamento annulare) presentano una particolare elasticità durante questa fase della crescita. La trazione del avambraccio sul braccio (anche generata da una forza abbastanza lieve), risulta responsabile di una distensione dell’articolazione del gomito e dell’intrappolamento del legamento annulare tra omero e radio.
Ciò provoca dolore ed ansia ma non provoca alterazioni del profilo del gomito. Esternamente tutto appare normale.
Affinché si possa parlare di pronazione dolorosa la tipologia di trauma deve essere quella, non si scappa. Non vi deve essere contusione, distorsione ma solo trazione. Non vi devono essere tumefazioni o ecchimosi. In quel caso siamo possibilmente di fronte ad un’altra situazione.
Indagare la dinamica del trauma e l’aspetto del gomito risulta fondamentale al fine di non sottoporre a manovre di riduzione una frattura od un altro tipo di lesione.
Approccio (1): anamnesi
L’anamnesi relativa alla tipologia del trauma risulta fondamentale e deve essere volta alla ricerca del trauma da trazione e dell’esclusione di altri tipi di trauma.
La patologia non è solo data dal tipico strattone del genitore ma ho esperienza diretta di sub-lussazioni avvenute in altre situazioni:
- bambini che litigano per un giocattolo e cercano di toglierselo a vicenda
- bambini che si appendono con le mani
- bambini che giocano al tiro alla fune
- bambini che giocano con i genitori facendo il cosiddetto “Gira Gira” o “Vola vola”
Il meccanismo risulta sempre quello: trazione del gomito ed intrappolamento del legamento annulare.
Approccio (2): quadro clinico
Il quadro clinico è caratterizzato dall’impotenza funzionale dell’arto interessato che all’ispezione clinica si presenta assolutamente normale, senza ecchimosi o edema.
Il bambino può essere spaventato e con pianto inconsolabile anche se a volte (spesso) si limita a non usare il braccio ponendolo in una posizione antalgica e continuando a giocare con il braccio contro-laterale. I bimbi hanno sempre tante cose da fare. Se lo si invita a raccogliere un oggetto con il braccio dolente rifiuterà cordialmente l’invito.
Devo fare imaging?
No, non devi fare nessuna radiografia.
L’imaging ha indicazione se il quadro clinico ed anamnestico non sono compatibili con “pronazione dolorosa” o in caso di ripetuti fallimenti nella riduzione. Particolare attenzione va posta in tutte quelle condizioni di sospetta violenza o abuso del bambino, in cui la storia raccontata potrebbe non corrispondere alla realtà dei fatti.
Ruolo emergente sembrerebbe averlo l’ecografia, come sempre nostra fidata amica, in grado di escludere (o ridurre drasticamente) la possibilità di frattura ed identificare la sublussazione del legamento annulare.
I segni ecografici sono caratterizzati da:
- incrementata distanza tra i capi articolari
- “hook sign” identificabile sopra il capitello radiale
- “J sign” del muscolo supinatore (che termina nel legamento annulare).
La sensibilità e la specificità dell’Ecografia variano in letteratura. Sebbene sia confermata in modo pressoché costante una Specificità altissima (di circa il 100%), la Sensibilità oscilla tra il 60 ed il 100%.
L’ecografia permette poi di visualizzare condizioni che vanno in diagnosi differenziali quali l’emartro, l’edema dei tessuti oltre alla già citata frattura.
Il radiogramma del gomito, quando effettuato, è tipicamente negativo.
TRATTAMENTO
Esistono 2 possibili manovre attuabili per la riduzione della sub-lussazione del capitello radiale:
- la manovra di supinazione-flessione (Supination-flexion technique)
- la manovra di iper-pronazione (Hyperpronation/forced pronation technique)
Attualmente la letteratura scientifica è concorde su una maggiore efficacia della manovra di iper-pronazione rispetto alla manovra di supinazione-flessione. Inoltre tale manovra sembrerebbe essere meno dolorosa e fastidiosa per il bimbo.
La manovra di supinazione-flessione (Supination-flexion technique)
La manovra consiste, partendo dalla posizione A, nel porre in posizione supina l’avambraccio e fletterlo sul braccio una o due volte. Il successo dell’avvenuta riduzione verrà segnalato da un piccolo e liberatorio click del gomito.
Basandoci sui dati della Cochrane il rischio di insuccesso della manovra è del 26% circa. Ciò significa (per gli amanti del bicchiere mezzo pieno) che ogni 100 bimbi trattati posso attendermi quasi 80 procedure ben riuscite a primo colpo.
La manovra di iper-pronazione (Hyperpronation/forced pronation technique)
La manovra di iper-pronazione è molto più semplice. Prevede una piccola rotazione assistita dell’avambraccio sul braccio verso l’interno. Giunti a fine corsa si applica un piccola e delicata pressione, come a voler stringere delicatamente un bullone mi verrebbe da suggerire, per permettere il riposizionamento del legamento annulare.
Anche in questo caso il click del gomito sugellerà il successo della manovra.
Il tasso di fallimento “a primo colpo” della manovra risulta essere del 9% circa, il che vuol dire che il tasso di successo risulta essere superiore al 90%. Queste differenze del tasso di successo si traducono in un NNT = 4 (dato molto forte) in favore della manovra di iper-pronazione.
Nonostante i dati in letteratura non siano conclusivi per via della scarsa qualità e della difficoltà nel quantizzare il dolore nel bambino, la manovra di iper-pronazione sembrerebbe avere il vantaggio di essere meno dolorosa e fastidiosa per il bambino.
E se la procedura non dovesse riuscire?
Innanzitutto, non spaventarsi e tranquillizzare se stessi, bambino e genitori, spiegando che vi è un tasso di insuccesso che oscilla tra 1/8 – 1/10 e che la manovra può essere ripetuta più volte senza alcun danno.
I dati in letteratura inoltre ci dicono che:
- Al fallimento della manovra di iper-pronazione, ripetere la manovra di iper-pronazione ci dona un altro 70% di successo
- Al fallimento della manovra di supinazione-flessione, ripetere la manovra di supinazione-flessione ci dona un altro 30% di successo
- L’utilizzo della manovra alternativa, rispetto al primo tentativo, sembrerebbe risolvere la quasi totalità dei casi.
TEMPO DI RECUPERO
I dati in letteratura riportano un tempo di recupero di 5-10 minuti (spesso istantaneo). Bimbi che hanno avuto accesso in Area di Emergenza ad intervalli di tempo superiori alle 4 ore possono avere tempi di recupero più lunghi (superiori ai 30 minuti).
PROCEDURA MEDICA O INFERMIERISTICA
Mia opinione personale è che la procedura è come al solito di chi la sa fare. Risulta evidente che tutto deve essere messo nero su bianco e che un protocollo ospedaliero ed un percorso di formazione riduce i rischi del paziente e migliora la qualità dell’assistenza fornita.
Se scandagliamo la letteratura scientifica troviamo studi di confronto “infermiere di Triage” versus “medico d’urgenza” che mostrano una differenza del tasso di successo del 12% a favore dei medici (96% versus 84%). Questa differenza del 12% che non pone certamente a rischio il bimbo di lesioni permanenti va soppesata con i tempi di attesa (in una condizione di ansia e dolore) per la prestazione medica.
Uno studio canadese svoltosi ad Ottawa mostra come il tempo medio dalla registrazione di Triage alla visita medica sia di circa 1.3 ore con un buon 20% che aspetta > 2 ore e il 7% che aspetta > 3 h. Analizziamo questi dati un secondo. 20% vuole dire 1 bimbo ogni 5 e 7% vuol dire 1 bimbo ogni 14 che attendono più di tre ore con dolore e braccio immobilizzato al Triage, insieme a genitori ansiosi e spaventati che possono anche perdere le staffe.
E’ chiaro che alla luce di questo, quel misero 12% nella differenza di successo non inficia assolutamente la creazione di protocolli di gestione al Triage della problematica e che risultano assolutamente auspicabili e graditi.
Devo coinvolgere i genitori nella procedura?
Sembra una domanda strana, ma forse non così tanto dopo tutto. Si va verso una medicina più umana e più alla portata di tutti, e coinvolgere i genitori non può che dare luce nelle tragedie dei nostri turni in Pronto Soccorso.
Un singolo studio ha mostrato come il coinvolgere i genitori nella manovra (la cui parte si limiterebbe al trattenere il gomito) non infici in alcun modo la manovra ma migliori drasticamente la compliance e la soddisfazione degli utenti. E’ possibile anche un impatto sullo stress del bambino che non si deve dato in pasto ad un perfetto sconosciuto con un viso anonimo mascherato da una pallida FFP2.
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