giovedì 13 Giugno 2024

Il ketofol in sedazione procedurale

Qual è il vantaggio del Ketofol?

In una vecchia pubblicità dei primi anni 90, che ironizzava sui vitelloni italiani in spiaggia, un giovane Stefano Accorsi descriveva un gelato con un maccheronico “du gust is megl che uan”.

Ecco, il ketofol lo potremmo descrivere così, con buona approssimazione delle sue indubbie qualità, che vedremo tra poco.

Ma cosa è il ketofol?

Ne ha già parlato Carlo in un post sulla sedazione procedurale: è la combinazione di ketamina (ket) e di propofol (ofol), come farmaco per la sedazione procedurale. Di ketamina e propofol ne abbiamo già parlato in svariate occasioni, e abbiamo già descritto i principali vantaggi, gli eventi avversi a cui prestare attenzione ed i rispettivi limiti delle due molecole.

Ma quando vengono combinati insieme? Quali sono i vantaggi, gli eventi avversi, e i limiti?

Facciamo un esempio, descrivendo un caso clinico, ed il ragionamento che ci conduce alla scelta di combinare i due farmaci. L. è un paziente di 20 anni. Arriva di notte in pronto soccorso per una caduta, e ha un forte dolore al gomito.

Di più, ha una evidente deformità al gomito.

Diciamo che, per quanto riguarda le procedure ortopediche, il propofol non ha praticamente rivali.

Ma in questo caso, abbiamo un problema.

L. presenta i segni di un evidente abuso etilico: e il propofol, che è un potente GABAergico, non è la scelta ottimale in un paziente che ha una concentrazione elevata di un’altra sostanza ad azione GABAergica, ossia l’etanolo. Il rischio di una forte depressione respiratoria, di una compromissione delle vie aeree, di una apnea protratta sono davvero significativi, anzi, quasi una certezza.

Parlando di propofol, abbiamo descritto la consapevolezza che il team deve possedere, quando utilizza questo farmaco, e sapere in quali condizioni non è sicuramente indicato (a meno di una protezione preventiva delle vie aeree) è assolutamente fondamentale.

Quale farmaco presenta caratteristiche ottimali per la sedazione del paziente in abuso etilico?

La ketamina: la sua azione di antagonista sui recettori NMDA determina una sedazione dissociativa che mantiene intatta la ventilazione e mantiene funzionali i normali riflessi protettivi del paziente. Agendo su vie diverse dall’azione inibitoria dei GABA, non potenzia l’azione depressiva di altri farmaci e sostanze: la ketamina non agisce come “depressore”, perché esercita un blocco sui neuroni eccitatori.

Tuttavia questo spiega i principali limiti della ketamina in questo caso: mantiene i riflessi, compresi quelli osteomuscolari, e mantiene il tono muscolare. Una procedura ortopedica risulta ostacolata, e aumenta il rischio di potenziali danni al paziente.

Quindi dobbiamo aspettare, o dobbiamo proteggere le vie aeree del paziente?

L’attesa non appare sostenibile: vuoi per il dolore che la condizione determina, e vuoi, soprattutto, per la comparsa di una disestesia importante nel territorio del nervo ulnare comparsa dopo l’esecuzione della radiografia.

Quindi siamo in una condizione d’emergenza, abbiamo una potenziale compromissione nervosa, e non possiamo attendere.

Il paziente è, sulla carta, a basso rischio anestesiologico, ma in realtà l’abuso etilico pone dei rischi indipendenti: trattandosi di una condizione limite, condivido il percorso con il collega anestesista rianimatore, che sta seguendo un’altra emergenza in degenza, e decido di intervenire con…

con il ketofol, ovviamente.

Quali vantaggi mi da, questa combinazione?

  • la azione sinergica sedativa di due molecole che agiscono in vie differenti, non potenziando i rispettivi eventi avversi
  • l’azione sui NMDA della ketamina mi permette la riduzione della posologia del propofol, garantendomi un minore impatto depressore sulla ventilazione
  • l’azione sui GABA del propofol mi riduce la componente di sintomi psicomimetici della ketamina, soprattutto al risveglio, vista anche la ridotta posologia della ketamina
  • la ketamina ha un rischio dose dipendente di induzione di vomito, ma il propofol ha una azione antiemetica

Di quali dosaggi parliamo?

La letteratura non è del tutto univoca, così come non è chiaro come debba essere preparato.

In linea di massima, il dosaggio ideale è di 1mg/kg di ketofol 1:1 (quindi 0.5mg/kg di ketamina e di propofol).

Ricordiamo che il dosaggio di propofol è di 1mg/kg, ma in questa fascia di età sono spesso richiesti dosaggi di 1.5mg/kg o superiori per il raggiungimento di una sedazione profonda: quindi, con un dosaggio di propofol ridotto ad oltre la metà, siamo in condizioni di grande sicurezza (mantenendo però sempre una attenzione massima a tutti i possibili eventi avversi, come sempre accade in sedazione procedurale).

Ma il dosaggio può variare, aumentando a 2:1 il rapporto con la ketamina in alcuni casi selezionati (ossia raggiungendo la dose dissociativa della ketamina).

Non esiste pertanto una regola precisa né un dosaggio standard.

La combinazione dei due farmaci è possibile ed è stabile nella stessa siringa: possono essere somministrati insieme, in bolo, oppure separati. Considerando però che gli eventi avversi della ketamina sono maggiori quando viene somministrata in bolo rapido, la via più sicura è rappresentata dalla somministrazione della dose di ketamina a parte, in 100ml di soluzione fisiologica, subito seguita dalla somministrazione in bolo del propofol.

Per la preparazione in siringa:

  • ketamina (in fiala a 50mg/ml): aspirare 2ml, ossia 100mg, da miscelare in 8ml di soluzione fisiologica (adesso abbiamo una soluzione 10mg/1ml)
  • propofol (in fiala a 10mg/ml): aspirare 10ml di propofol (100mg) in una siringa da 20ml, e aggiungere la diluizione di ketamina ottenuta con l’altra siringa.

ottenendo una soluzione di 20ml di ketofol 1:1 (100mg-100mg di ketamina e propofol): 1ml corrisponde a 10mg di ketofol (5mg di ketamina, 5mg di propofol).

A questi punti, il ketofol può essere somministrato alla dose di 1mg/kg (ossia 0.1ml/kg, quindi grosso modo 1ml ogni 10kg: un paziente di 70 kg riceverà 7 ml di ketofol, ossia 70mg di associazione 1:1 di ketamina 35mg e propofol 35mg).

Nella mia esperienza, però, preferisco una somministrazione separata, ai dosaggi indicati, ma potendo variare in risposta all’andamento clinico, con ulteriori dosaggi di ketamina o boli ulteriormente dimezzati di propofol, sulla base delle esigenze operative.

La letteratura è decisamente unanime nell’affermare una sicurezza dell’associazione ketofol almeno equivalente rispetto ai singoli farmaci, se non superiore.

Come opinione personale, già i farmaci di partenza sono sicuri, se utilizzati con competenza e consapevolezza, ma senza dubbio il ketofol ci permette la gestione in sicurezza in contesti in cui uno dei due farmaci potrebbe essere meno sicuro o meno efficace, e l’associazione permette di superare questi limiti.

ketofol

Ambrose Bierce scriveva che l’abitudine è la catena ai piedi dell’uomo libero. Uno dei segreti della sedazione procedurale è conoscere i farmaci che si si utilizzano, e prediligere quelli con cui si possiede maggiore esperienza. Ma a volte le situazioni cliniche ci richiedono alcuni cambiamenti, e senza andare a discapito della sicurezza, il ketofol può essere un’ottima soluzione.

Alessandro Riccardi
Alessandro Riccardi
Specialista in Medicina Interna, lavora presso la Medicina d’Emergenza – Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona. Appassionato di ecografia clinica, è istruttore per la SIMEU in questa disciplina, ed è responsabile della Struttura di Ecografia Clinica d’Urgenza . Fa parte della faculty SIMEU del corso Sedazione-Analgesia in Urgenza. @dott_riccardi

8 Commenti

  1. 0,1 ml di KETOFOL per ogni kg del paziente! Per il resto perfetto, è la mia prima scelta nella maggior parte dei pazienti! 😁

  2. Io amo quest uomo!In sala operatoria l’induzione all’ AG negli ipotesi con la simbiosi di questi due farmaci era prassi All’estero esisto vari composti già preparati,ma in Italia siamo,come sempre, indietro di decenni.
    Bellissimo articolo Ale…..ma che dire…..mi scuso perché mi ripeto.
    Sarà un piacerone rivederti prima o poi

  3. Il sentimento è reciproco! 🤣 Grazie Massimo, soprattutto perché detto da un professionista della tua esperienza e capacità!

    • No, il dosaggio sedativo è 1 – 2 mg/kg ev.
      Il dosaggio di 0.5 mg/kg, se usato da solo, è pericoloso perché determina subdissociazione con importanti sintomi psicomimetici. Il dosaggio analgesico è infatti inferiore (0.15-0.2 mg/kg, già a 0.30 compaiono sintomi psicomimetici).
      Nek ketofol, tutte le manifestazioni indotte dal dosaggio subdissociativo della ketamina sono controllate dal propofol

  4. Ho letto un post di un paio di anni fa dove si parlava, nei commenti, proprio di un caso simile con un anestesista definendolo caso limite in cui chiamarli. Possiamo dire che nel corso degli anni grazie a studi ed esperienza si sta definendo uno spazio preciso anche per i MEU nella sedazione periprocedurale? e sopratutto è ancora ammissibile secondo lei avere dei PS dove l’uso del propofol è vietato perchè “non c’è l’antidoto” ?
    grazie per questi articoli, veri toccasana per noi specializzandi MEU

    • Grazie mille, ottimo commento, e molto appropriato!
      – questo è un caso davvero limite, certo richiede esperienza e competenza che un meu deve possedere e quindi sì, è possibile gestirlo. Certo, richiede un notevole numero di casi gestiti ed una competenza in materia, ma entra nell’ambito del nostro core curriculum — ovviamente, il messaggio è che il MEU possa gestire i casi in classe asa 1 e 2 senza altri fattori di rischio e che gli altri casi solo in emergenza o in accordo con il collega rianimatore, se hai l’esperienza per gestirlo.
      – Lo spazio di manovra deve essere ovviamente definito e concordato nel proprio dipartimento, e il rapporto con i colleghi anestesisti rianimatori deve essere aperto e non conflittuale. Non è una lotta di competenze ma un lavoro di squadra. Noi riconosciamo il ruolo dell’anestesista e lui riconosce il nostro. Ovviamente, devono essere garantiti gli standard di competenza perché una sedazione procedurale non si improvvisa né si gestisce con superficialità. I rapporti con i miei colleghi della rianimazione sono distesi e di amicizia, ma non è ovunque così. Sicuramente, da parte di AAROI c’è una grande apertura, ma da parte MEU dobbiamo dimostrare (come facciamo) di essere consapevoli di eseguire una procedura rischiosa
      – sul propofol ne ho parlato nei due post citati in questo articolo. La letteratura è chiara: il rischio connesso al propofol è 0.8%, alla ketamina 0.7%, al midazolam 4.2%. Di cosa parliamo? L’antidoto è una falsa sicurezza, la vera sicurezza per il propofol sono i dosaggi (ridotti), la velocità di azione e risoluzione, e la nostra consapevolezza di usare un farmaco che deprime la Ventilazione. Decisioni che privino i meu di farmaci che hanno una sicurezza superiore per usare farmaci con maggior tasso di eventi avversi, non credo abbia senso nel 2022
      (il lei non è di solito gradito tra colleghi che lavorano in emergenza!)

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