Una panacea esiste ?

Inizia il turno di notte e si effettua la check list dei farmaci…..con un giovane collega in affiancamento si discute distrattamente delle indicazioni dei vari principi attivi….certo non sono pochi e ricordare tutti i dosaggi non è facile…sarebbe fantastico esistesse un farmaco indicato in tutte le patologie che il medico di emergenza-urgenza può incontrare…una panacea purtroppo non esiste….ma c’è un farmaco che ci si avvicina moltissimo…..

Il Magnesio

Il magnesio è uno dei cationi più abbondanti nel corpo umano, si trova prevalentemente nel comparto intracellulare, particolarmente abbondante nel tessuto osseo e muscolare, meno dell’1% si trova nel plasma, dove in gran parte circola legato alle proteine.                                                                                                                                                             Ha molteplici funzioni, in particolare un’ importante azione modulatrice, sull’attività elettrica delle cellule e sulla contrazione muscolare.

Dal punto di vista chimico, il solfato di manesio è il sale di magnesio dell’acido solforico, alcune delle sue proprietà farmacologiche sono note da tempo. Andiamo ad analizzare le situazioni legate al mondo dell’emergenza-urgenza, in cui la somministrazione di questo farmaco può risultare utile.

PRE-ECLAMPSIA ed ECLAMPSIA

La pre-eclampsia e l’eclampsia sono importanti cause di morbilità/mortalità materne e perinatali in particolare nei paesi in via di sviluppo (50.000 morti /anno nel mondo).    

Ci sono forti e chiare evidenze scientifiche che il solfato di magnesio è l’anticonvulsivante più efficace in questa condizione clinica.

Il solfato di magnesio (MgSO4) era utilizzato per il controllo delle convulsioni già dal 1920, ma fu uno studio del 1995 a confermare l’efficacia del MgSO4 nel trattamento della grave preeclampsia ed eclampsia.  Questo studio randomizzato, controllato con placebo, arruolò oltre 10.000 donne in 33 paesi con un’ampia varietà di contesti clinici.                                                                                                                                                  Le donne trattate con MgSO4 manifestarono una ricorrenza di convulsioni inferiore del 52% e del 67% rispetto a quelle trattate con diazepam e fenitoina, rispettivamente. Altri studi negli anni successivi ne confermarono l’efficacia.

                                                                                                                     Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial.
The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995; 345:145563.

Il meccanismo d’azione di MgSO4 non è completamente chiaro, probabilmente sono vari i fattori che concorrono all’attività terapeutica:

• La dilatazione dei vasi sanguigni cerebrali tende a ridurre l’ischemia cerebrale.
• Inibizione dei recettori N-metil-d-aspartato encefalici, calcio mediata.
• Vasodilatazione periferica (prevalentemente arteriolare) con conseguente riduzione della pressione arteriosa.                             
• Azione modulatrice sulla trasmissione neuromuscolare, competendo con l’ingresso di calcio nelle terminazioni sinaptiche.
• Azione tocolitica con inibizione delle contrazioni muscolari, conseguenti all’azione calcio bloccante del magnesio.

Per quanto riguarda il dosaggio, non esiste un parere univico, attualmente la modalità di somministarzione più diffusa è quella proposta da ZUSPAN che prevede un carico endovenoso di 4 grammi seguito da una dose di mantenimento di 1 gr/ora.                                                                    Questa modalità di somministrazione permette di mantenere costantemente il livello sierico del magnesio  tra 1 e 2 mmol / l , solo lievemente più elevato dei valori normali (0.85 a 1.10 mmol/L), range terapeutico inferiore a quello ritenuto efficace in passato, tra 2 e 3,5 mmol / l.

Diversi studi dimostrano che protocolli con dosaggi di infusione maggiori, aumentano il rischio di tossicità da magnesio senza alcun vantaggio sull’efficacia terapeutica.

Clinical pharmacokinetic properties of magnesium sulphate in women with pre‐eclampsia and eclampsia BO Okusanya, OT Oladapo,  Q Long,  P Lumbiganon,  G Carroli,  Z Qureshi,  L Duley,  JP Souza,  and AM Gülmezoglu  Bjog 2016 Feb; 123(3): 356–366. f

ASMA

Il magnesio che eccede alla concentrazione sierica fisiologica, produce un blocco transitorio dei canali del calcio, la diminuzione del calcio all’interno delle cellule della muscolatura liscia bronchiale, interferisce con la contrazione delle stesse con conseguente broncodilatazione.            Inoltre lo ione Mg2+, sempre agendo sul calcio, inibisce il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni dei nervi motori, il rilascio di istamina da parte dei mastociti e la secrezione di muco delle cellule mucipare bronchiali.

Diversi studi hanno valutato l’efficacia del magnesio per via endovenosa (11 negli adulti, 5 nei bambini), a dosaggio variabile tra 40 e 100 mg / kg. Nove studi hanno esaminato il magnesio nebulizzato (8 negli adulti, 1 nei bambini) con ampia gamma di dosaggio. La qualità delle prove è stata valutata utilizzando lo Jadad score.

Negli adulti, l’uso di magnesio IV oltre a beta-agonisti e steroidi sistemici è stato associato ad un effetto positivo statisticamente significativo sulla funzione respiratoria ma ha avuto scarso effetto sulla percentuale di ricoveri ospedalieri.

Il magnesio nebulizzato è stato associato a un miglioramento statisticamente significativo della funzione respiratoria e della necessità di ricovero ospedaliero.

Nei bambini l’uso di magnesio IV in aggiunta a beta-agonisti e steroidi sistemici è stato associato ad effetti statisticamente significativi sulla funzione respiratoria e sulla riduzione del ricovero ospedaliero.

In verità gli studi sull’utilizzo del magnesio nell’asma sono moltissimi, spesso con risultati contrastanti, tuttavia sembra emergere dalla letteratura, un supporto all’uso del magnesio per via endovenosa nel trattamento dell’asma.

In definitiva, non sono comunque emersi effetti avversi significativi, derivanti dall’uso del magnesio endovena e/o per via inalatoria, questo potrebbe motivarne l’uso in aggiunta alla terapia standard.

Nella BPCO riacutizzata l’uso del magnesio, sembra svolgere un ruolo utile nell’aumentare l’effetto broncodilatatore dei beta-2 agonisti, questa indicazione merita comunque ulteriori approfondimeni, in quanto è poco supportata dalla letteratura. 

Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute asthma in adults and children: A systemic review and meta-analysis. Shan Z et al.  Respir Med. 2013 Jan: 107; 321-330

Intravenous or nebulized magnesium sulfate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a double-blind, randomized controlled trial. Goodacre S et al, Lancet Respir Med. 2013 May; 1:293-300

EMERGENZE CARDIOVASCOLARI

Il ruolo fisiologico del magnesio, riguarda l’attività enzimatica, il trasporto di proteine ed è un componente essenziale in tutti i sistemi che utilizzano l’adenosina trifosfato.                                             

Ha un ruolo importante nel controllo delle pompe proteiche che regolano il trasporto di sodio (Na +), calcio (Ca2 +), potassio (K +) e il pH intracellulare. All’interno del sistema vascolare, il magnesio è cofattore fondamentale per il funzionamento di sostanze vasoattive (ossido nitrico e prostaciclina), inoltre interagisce con vari mediatori trombogenici e infiammatori.

I potenziali d’azione delle cellule miocardiche sono mediati dal flusso di sodio, potassio e calcio, attraverso canali voltaggio dipendenti che in caso di alterazione della loro funzionalità, possono contribuire alla genesi di aritmie.

Semplificando all’eccesso, al crescere della concentrazione di magnesio, diminuisce il flusso di sodio e di calcio attraverso la membrana cellulare, inoltre diminuisce l’attività della componente interna rapida del canale potassio (IKr).                                                                                                                                             Conseguentemente all’azione sui canali del calcio di tipo L il magnesio può essere considerato un calcioantagonista fisiologico.

Sempre semplificando, un deficit di magnesio di norma porta a una diminuzione del potassio all’interno delle cellule cardiache. 

Essendo inoltre il magnesio un cofattore della pompa sodio-potassio, la sua carenza diminuisce l’attività della stessa con uno stato di parziale depolarizzazione e conseguenze sugli altri canali di membrana dipendenti dalla depolarizzazione.

Queste proprietà modulatrici sui canali ionici, comportano una varietà di cambiamenti elettrofisiologici che possono svolgere un ruolo centrale nella genesi e nella terapia delle aritmie. In pazienti sottoposti a valutazione elettrofisiologica, ad esempio, l’infusione di magnesio per via endovenosa si traduce in prolungati tempi di conduzione atrioventricolare.

Una ridotta magnesiemia è associata ad un aumento dell’incidenza di fibrillazione atriale (circa 50 %), a un aumento dell’incidenza di ipertrofia ventricolare sinistra, oltre a essere un fattore predittivo di morte cardiaca improvvisa.

Studi eseguiti su modelli animali, hanno mostrato la capacità del magnesio di omogeneizzare la distribuzione transmurale della ripolarizzazione ventricolare, meccanismo che contrasta la genesi delle tachicardie venricolari.

FIBBRILLAZIONE ATRIALE

La fibrillazione atriale è l’aritmia sopraventricolare più comune, aumenta significativamente il rischio di ictus e mortalità. I pazienti con fibrillazione atriale, in media mostrano livelli sierici di magnesio più bassi rispetto ai soggetti sani.

La gestione della FA include il controllo della risposta ventricolare (controllo della frequenza) o la conversione al ritmo sinusale normale (controllo del ritmo), in aggiunta alla terapia antitrombotica.           In conseguenza dei noti effetti del magnesio, sui canali Na, K e Ca, con conseguente aumento del periodo di refrattarietà del nodo AV, è plausibile che la sua somministrazione, abbia un impatto positivo nell’ambito di una strategia di controllo della frequenza e/o del ritmo.

Una meta-analisi pubblicata nel 2007 mostra come l’associazione del Magnesio alla Digossina, risulta superiore all’utilizzo della sola digossina con placebo, per il raggiungimento del controllo dell’aritmia con frequenza cardiaca al di sotto dei 100. Tuttavia questa associazione, risulta inferiore come efficacia rispetto all’utilizzo dei Calcio antagonisti e dell’Amiodarone.

Ho KM, Sheridan DJ, Paterson T. Use of intravenous magnesium to treat acute onset atrial fibrillation: a meta-analysis. Heart  2007

Low‐dose Magnesium Sulfate Versus High Dose in the Early Management of Rapid Atrial Fibrillation: Randomized Controlled Double‐blind Study (LOMAGHI Study) Wahid Bouida 19 July 2018

Oltre al controllo della frequenza ventricolare, alcuni studi hanno valutato il ruolo del magnesio nella conversione della fibrillazione atriale a ritmo sinusale. Una piccola sperimentazione clinica di Moran et al. ha dimostrato che l’uso del magnesio per via endovenosa (somministrato mediante infusione continua) ha determinato un maggior numero di conversioni (a 24 ore) di tachiaritmie atriali (inclusa la FA) a ritmo sinusale rispetto all’amiodarone. La meta-analisi dei dati degli studi clinici, effettuata da Onalan, mostra che i pazienti trattati con magnesio hanno maggiori probabilità di recuperare il ritmo sinusale rispetto ad altri agenti, inclusi placebo o calcio antagonisti.

Onalan O, Crystal E, Daoulah A, Lau C, Crystal A, Lashevsky I. Meta-analysis of magnesium therapy for the acute management of rapid atrial fibrillation. Am J Cardiol  2007

In letteratura ci sono anche evidenze che dimostrano, come il pre-trattamento con una soluzione di magnesio e potassio migliori significativamente il tasso di successo della cardioversione elettrica.

Per quanto riguarda la prevenzione, molti studi non sono riusciti a dimostrare la correlazione tra FA e deficit di magnesio.                Ad esempio nello studio di Frick et al. il tasso di recidiva di FA dopo cardioversione era sostanzialmente sovrapponibile nel gruppo che assumeva quotidianamente magnesio per via orale rispetto al gruppo placebo.

Va comunque evidenziato, come nessuno degli studi in oggetto, ha valutato le concentrazioni intracellulari di magnesio, pertanto sono necessarie valutazioni più approfondite, per chiarire il ruolo di questo ione, nella patogenesi e nella gestione della fibrillazione atriale, prima che possa essere definitivamente raccomandato come strategia di trattamento.

Intravenous administration of magnesium and potassium solution lowers energy levels and increases success rates electrically cardioverting atrial fibrillation.
Sultan A et al. J Cardiovasc Electrophysiol  2012

Treating arrhythmias with adjunctive magnesium: identifying future researchdirections.  William L. Baker European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 3 1 April 2017

Low serum magnesium and the development of atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study.
Khan AM et al. Circulation  2013;127:33–38.

TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE ( AVNRT/AVRT)

Alcuni Case reports mostrano che il magnesio somministrato per via endovenosa,può interrompere le tachicardie da rientro nodale. Uno studio di Gullestad et al.96 ha mostrato performance del magnesio sovrapponibili a quelle del verapamil per la conversione a ritmo sinusale, entro 24 ore dalla somministrazione e nei pazienti con tachiacardia ad insorgenza recente, il tasso di ripristino del ritmo sinusale a 4 ore è risultato maggiore rispetto al verapamil.                                                                                       L’efficacia del magnesio sembra essere maggiore nei circuiti di rientro che coinvolgono una via accessoria, secondo Viskin et al. il magnesio esplicherebbe la sua azione, principalmente inibendo la conduzione retrograda attraverso la via nomala.                                                            Una valutazione d’insieme, dei data disponibili (la maggior parte dei quali ha più di 20 anni) non supporta l’uso routinario di magnesio e.v. per la rapida conclusione di SVT.

Magnesium sulfate for conversion of supraventriuclar tachycardia refractory to intravenous adenosine. LeDuc TJ ET AL. Ann Emerg Med 1996;27:375–378.

Effect of intravenous magnesium sulfate on supraventricular tachycardia.  Wesley RC et al.Am J Cardiol  1989;63:1129–1131.

Clinical and electrophysiologic effects of magnesium sulfate on paroxysmal supraventricular tachycardia and comparison with adenosine. Viskin S. et al. Am J Cardiol  1992;70:879–885.

The effect of magnesium versus verapamil on supraventricular arrhythmias.  Gullestad L. et al. Clin Cardiol  1993;16:429–434.

ARITMIE VENTRICOLARI  

Alcuni studi, non recentissimi, hanno dimostrato che fino al 38% dei pazienti con aritmie ventricolari sostenute, presenta una carenza di magnesio sierico e il 72% una perdita renale eccessiva di magnesio.

La correzione di questa carenza con magnesio ev, ha detrminato una diminuzione significativa dei battiti ectopici ventricolari e degli episodi di VT non sostenuta rispetto a placebo.                                                     Anche la supplementazione orale con magnesio e potassio riduceva i battiti ventricolari prematuri rispetto al placebo su un periodo di 3 settimane. L’uso primario del magnesio in ambito cardiologico, rimane il trattamento della tachicardia ventricolare polimorfa / torsione di punta.                           Si ritiene che la torsione di punta, si manifesti in seguito a EADs ( Early After Depolarizations) con conseguente automaticità innescata, blocco unidirezionale e sviluppo del circuito di rientro intramurale. Il magnesio sopprime gli EAD oltre all’automaticità, riducendo la corrente attraverso i canali IKr e i canali del Calcio tipo L.

Il dosaggio raccomandato è di 2 – 4 g EV in 30-60 secondi che possono essere ripetuti dopo 5-15 minuti, in alternativa si può optare per l’infusione continua ad una velocità di 3-10 mg/min. E’ importante ricordare che l’azione terapeutica del magnesio è efficace anche quando i valori ematici di questo ione sono normali.

Ricordiamo anche che l’Amiodarone non ha effetto favorevole sulla torsione di punta.

Le linee guida raccomandano l’immediata somministrazione di magnesio come agente farmacologico di prima linea nella gestione della TdP. I I dati iniziali a sostegno di questa raccomandazione provenivano da uno studio di oltre 30 anni, su soli 12 pazienti che avevano sviluppato TdP, in conseguenza dell’assunzione di farmaci antiaritmici e con intervalli QTc compresi tra 540 e 720 ms.                                                                                  La TdP si era risolta dopo la somministrazione di una singola dose di 2 g di solfato di magnesio in 9 dei 12 pazienti (75%). È stata necessaria una dose aggiuntiva negli altri tre pazienti e per i tre che hanno avuto una recidiva. Ulteriori prove provengono da indagini su popolazioni pediatriche con TdP risultanti da sindrome del QT lungo congenita o acquisita.

Una modalità di somministrazione, razionale e condivisibile, è quella proposta nelle immagini :

Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate. Tzivoni D et al. Circulation  1988)

Magnesium sulfate in the treatment of ventricular arrhythmias due to digoxin toxicity. Kinlay S, Buckley NA. Clin Toxicol  1995;33:55–59.

Magnesium sulphate in the treatment of ventricular fibrillation in amitriptyline poisoning. Knudsen K, Abrahamsson J.  Eur Heart J 1997;18:881–882.

Efficacy of magnesium sulphate for treatment of ventricular tachycardia in amitriptyline intoxication. Sarisoy O et al. Pediatr Emerg Care  2007;23:646–648.

What is the role of magnesium in the treatment of torsade de pointes? Jatin Dave.  Jan 31, 2017

ARRESTO CARDIACO

Sebbene alcuni vecchi studi abbiano evidenziato un impatto positivo sulla sopravvivenza, dopo la somministrazione di magnesio nelle fasi precoci della RCP, la mancanza di studi di alta qualità rende impossibile raccomandare la somministrazione di Mg durante o subito dopo la rianimazione.

Magnesium in cardiac arrest (the magic trial). Fatovich DM, Prentice DA, Dobb GJ. Resuscitation. 1997

Magnesium in cardiopulmonary resuscitation: critical review.                 Reis AG, Ferreira de Paiva E, Schvartsman C, Resuscitation. 2008

INTUBAZIONE TRACHEALE

Alcuni studi evidenziano come la somministrazione di magnesio migliori le condizioni del paziente da sottoporre a intubazione tracheale.

Ad esempio, questo studio: Pretreatment of magnesium sulphate improves intubating conditions of rapid sequence tracheal intubation using alfentanil, propofol, and rocuronium – a randomized trial. Seong-Joo Park et al. Korean J Anesthesiol. 2013

Evidenzia come la tachicardia e l’aumento della pressione sanguigna, risultino minimizzati dalla somministrazione di 50 mg/kg MgSO4, prima degli altri farmaci previsti nella RSI.

CRISI IPERTENSIVA

Ci sono evidenze che la somministrazione di 1,5 grammi di magnesio per via endovenosa, in corso di crisi ipertensiva, abbia un effetto terapeutico ( a 15,30,45,60 minuti) sovrapponibile a quello degli antipertensivi, comunemente utilizzati in DEA ( Vedi immagini).

Magnesium sulfate in emergency department patients with hypertension. Bayir A.ET AL.  Biol Trace Elem Res. 2009 Apr

INTOSSICAZIONE DIGITALICA

Il Magnesio, può avere un ruolo anche nel trattamento di emergenza delle aritmie da tossicità digitalica, sebbene gli anticorpi anti digossina siano il trattamento definitivo.                                                                L’efficacia del farmaco si evidenzia anche in presenza di livelli di magnesio ematici, normali o soprafisiologici, esso agisce aumentando le performance della pompa sodio/potassio eccessivamente inibita, in corso di tossicità digitalica.

Magnesium Sulfate in the Treatment of Ventricular Arrhythmias Due to Digoxin Toxicity.  Article in Journal of toxicology. Clinical toxicology 33(1):55-9 · February 1995

Magnesium  therapy in massive  digoxin intoxication. French JH et al. Ann Emerg  Med 1984;13:562-566. 0 List T

IPERKALIEMIA

In corso di iperkaliemia associata a tossicità digitalica, condizione nella quale, teoricamente la somministrazione di calcio non è indicata, la somministrazione di magnesio solfato (2 grammi ripetibili) per stabilizzare la membrana delle cellule cardiache, è la terapia di scelta.

Tuttavia alcuni studi evidenziano come anche in questa condizione, l’uso del calcio può essere considerato.

INFARTO DEL MIOCARDIO

Nei tessuti del miocardio, la capacità del magnesio di antagonizzare l’attività del Ca2 + durante l’ischemia, teoricamente dovrebbe limitare la dimensione dell’infarto, ridurre lo spasmo delle arterie coronarie e limitare il danno ossidativo post-ischemco.                    

Negli anni passati, c’era stato un notevole interesse sul magnesio come trattamento per limitare il danno muscolare nell’infarto del miocardio (MI). Alcuni studi sperimentali su animali, ne hanno dimostrato un ruolo nel contenere il danno ischemico cellulare, probabilmente a causa della riduzione dell’afflusso di calcio e del tono coronarico.

È stato inoltre dimostrato che aumentando la soglia di depolarizzazione, teoricamente si ridurrebbe il rischio di aritmie ipercinetiche.

Prima del 1995 una serie di piccoli studi ed uno più ampio avevano evidenziato esiti positivi, in seguito alla somministrazione di magnesio in corso di SCA.

Lo studio LIMIT-2 (1995), randomizzato controllato (RCT) su 2316 soggetti, ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa (16%) per tutte le cause di mortalità nel gruppo magnesio rispetto al placebo, principalmente a causa della riduzione dell’insufficienza ventricolare sinistra.

Tuttavia, lo studio 3 ISIS-4 con 58 050 pazienti arruolati, non ha riscontrato nessun beneficio reale tranne una modestissima riduzione dell’incidenza di FV.

Nel 2002 lo studio MAGIC ( Early administration of intravenous magnesium to high-risk patients with acute myocardial infarction in the Magnesium in Coronaries. Lancet), ha messo definitivamente la parola fine, all’uso routinario del magnesio nell’infarto miocardico, non evidenziandone nessun beneficio.

ANALGESIA

L’azione modulatrice sui recettori N  -METHYL-d-ASPARTATE (NMDA) , gioca un ruolo nella trasmissione degli stimoli algici, con una documentata azione antinocicettiva. Questa azione del magnesio pare particolarmente efficace, nei dolori post chirurgici e in quelli neuropatici. Un dosaggio di 30 mg/Kg, ripetuto più volte, sembra avere un effetto analgesico diretto e soprattutto pare possa potenziare significativamente l’azione degli oppioidi.

Magnesium Increases Morphine Analgesic Effect in Different Experimental Models of Pain. Sophie Begon et al. Pain Medicine March 2002

The safety and efficacy of a single dose (500 mg or 1 g) of intravenous magnesium sulfate in neuropathic pain poorly responsive to strong opioid analgesics in patients with cancer. Crosby V J Pain Symptom Manage 2000.

CEFALEA

Numerosi studi supportano l’uso del magnesio, come trattamento profilattico, per ridurre la frequenza degli attacchi di emicrania.                                                                                                                                       Alcuni studi ne enfatizzano il ruolo anche nella terapia degli attacchi. Pare infatti che il magnesio ionizzato influisca sull’attività dei recettori della serotonina e vada a riequilibrare il rapporto calcio ionizzato / magnesio ionizzato che se aumentato, sembra favorire il vasospasmo.

Mauskop et al. hanno dimostrato che la somministrazione di magnesio solfato per via endovenosa ha determinato un significativo sollievo dal mal di testa in un tempo medio di 15 minuti in 32 su 40 pazienti con emicrania, cefalea a grappolo o cefalea tensiva.             L’effetto terapeutico si è poi mantenuto per diverse ore, in 18 pazienti per oltre 24.

Ulteriori i studi sono necessari, l’indicazione condivisa dalla maggioranza degli autori è la somministrazione di un grammo di magnesio per via endovenosa nell’emicrania con aura. Tuttavia a fronte degli scarsi effetti collaterali l’utilizzo del farmaco può essere considarato sicuro e potenzialmente efficace anche in quella senza aura e nelle altre forma di cefalea.

Intravenous magnesium sulphate in the acute treatment of migraine without aura and migraine with aura. A randomized, double-blind, placebo-controlled study.   Bigal ME. Cephalgia 2002

SINDROME D’ASTINENZA DA ALCOL

La carenza significativa di magnesio è comune, nell’alcolismo cronico. Le cause sono attribuibili alla perdita di magnesio urinario indotta dall’alcol, alla malnutrizione, alle perdite gastrointestinali e alla carenza di fosfato e vitamina D.                                      Il ruolo della terapia con magnesio nell’astensione da alcol è prevalentemente suggerito da studi su animali, anche se una recente linea guida dell’American Society of Addiction Medicine, sulla gestione farmacologica degli stati di astinenza da alcol, conferma la mancanza di evidenza clinica, sulla somministarzione del magnesio, per ridurre la gravità dell’astinenza alcolica, la frequenza del delirium e le convulsioni.

VERTIGINE

Il magnesio è spesso usato empiricamente per il trattamento della sindrome vertiginosa, curiosamente in letteratura non si trova nulla che supporti questa terapia, tranne nei casi di vertigine associata a emicrania o nel caso in cui la sindrome vertiginosa sia espressione di ipomagnesiemia.

Idiopathic sudden sensorineural hearing loss (ISSNHL)

È una condizione clinica, definita come perdita dell’udito neurosensoriale di 30 decibel in almeno tre misurazioni audiometriche contigue, con un esordio repentino. L’incidenza di ISSNHL è approssimativamente da 5 a 20 casi ogni 100.000 abitanti.         Alcuni studi hanno evidenziato come la somministrazione precoce di magnesio, impatti favorevolmente sulla prognosi, sia sull’intensità che sulla durata dei sintomi.

Magnesium: a new therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss.   Gordin A. et al.  Otol Neurotol. 2002

TETANO

Il magnesio risulta essere molto efficace, nel ridurre gli spasmi muscolari e l’instabilità emodinamica, usato singolarmente come farmaco di prima linea o in associazione.

Il dosaggio dell’infusione deve essere regolato in modo da mantenere la magnesemia nel range di 2-4 mmol/l. (valori normali 0,6-1,15 mmol/l).

Magnesium as first line therapy in the management of tetanus: a prospective study of 40 patients. Anaesthesia. 2002. Attygalle D1, Rodrigo N.

Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial.   Lancet. 2006. Thwaites CL et al.

PARTO PRETERMINE

L’efficacia del magnesio come tocolitico è nota da oltre quarant’anni, infatti uno studio del 1977 ne evidenziò l’efficacia. Pochi anni dopo Elliott (1983) raccolse i dati su 355 pazienti dimostrando come la somministrazione di magnesio (4 gr come dose di carico seguiti da 2 gr /ora) ritardasse il parto di almeno 48 ore nella maggioranza delle pazienti e nel 39% dei casi permettesse di raggiungere il termine della gravidanza.

Studi recenti ne hanno confermato l’efficacia, evidenziando però il rischio di demineralizzazione ossea del feto, con alcuni casi di fratture neonatali, in particolare dopo terapie di lunga durata (superiore ai 7 gg).

A comparison of magnesium sulfate and alcohol for the prevention of premature labor.    Steer CM, Petrie RH Am J Obstet Gynecol. 1977

Magnesium sulfate as a tocolytic agent. Elliott JP  Am J Obstet Gynecol. 1983

CONCLUSIONI

Tendenzialmente il magnesio è un farmaco efficace in svariate situazioni cliniche, soprattutto è sicuro, oltre che facile da gestire. Ragioniamo un attimo sui rischi e sugli effetti collaterali della somministrazione endovenosa del magnesio.                                                      La somministazione in bolo rapido dovrebbe essere evitata e l’infusione, diluita in almeno 100 ml di soluzione fisiologica dovrebbe durare non meno di 3-5 minuti. Seguendo queste regole gli effetti collaterali sono modesti, si limitano alla sensazione di calore e/o rossore, prevalentemente al viso, in casi rari si può avere ipotensione.

L’indice terapeutico è molto ampio, arrivare ad un quadro di ipermagnesiemia iatrogena è estremamente difficile nella pratica clinica.

I segni clinici di tossicità si evidenziano con valori superiori a 4 mEq/L (V.N. 1,3 – 2,2 mEq/L).                           Il contenuto medio di magnesio nel corpo umano, ammonta a 24 grammi ( 2000 mEq ), il 67% si trova nel tessuto osseo, il 31% nel compartimento intracellulare e soltanto l’1% in quello extracellulare.

L’ipermagnesemia è molto rara perché in rene ha la capacità di espellere efficacemente grandi quantità di magnesio.

I sintomi dell’ipermagnesemia sono:

• A livello neuromuscolare la sintomatologia è precoce e comune. L’eccesso di magnesio provoca un blocco neuromuscolare, inibendo il rilascio di acetilcolina a livello presinaptico e alterando, con meccanismo competitivo, l’ingresso del calcio a livello sinaptico. Iporeflessia e astenia sono le manifestazioni principali. Con livelli superiori a 5mmol/L si manifesta paralisi dei muscoli facciali e depressione respiratoria.
• A livello cardiovascolare, oltre a ipotensione, anche severa, si può manifestare bradicardia sinusale che con livelli di magnesio elevati, può aggravarsi in blocchi atrioventricolari di vario grado fino all’asistolia.
• Ipocalcemia, l’eccesso di magnesio, tende a inibire il paratormone (PTH), con conseguente ipocalcemia che spesso complica il quadro di ipermagnesemia.
• Coagulazione, la cascata coagulativa e l’adesività piastrinica sono inibite dell’eccesso di magnesio.

In caso di ipermagnesemia sintomatica, la terapia prevede:

• Calcio, è un antagonista diretto del magnesio sugli effetti cardiovascolari e neuromuscolari. La somministrazione di calcio ev è indicata in caso di distress respiratorio e bradiaritmie. ( Calcio cloruro 10 ml ripetibili).
• Furosemide, molto efficace e veloce nell’aumentare l’escrezione urinaria di magnesio.
• Insulina, favorisce l’ingresso del magnesio nello spazio intracellulare.

Concludo ringrazio lo specializzando MEU, Valerio Di Maio, per il (trascurabile ;-)) contributo.