Il mistero di un sintomo imbarazzante

Pensavo di averlo trovato. “Ecco, finalmente un lavoro che mi aiuterà a capire chi, tra coloro che dicono di aver visto sangue nelle feci, devo considerare più a rischio e chi posso rimandare a casa senza problemi”. È una questione che mi ha sempre interessato: la consapevolezza della natura incostante dei sanguinamenti gastroenterici e della possibilità dell’organismo di compensare anche discrete perdite ematiche mi ha sempre spinto a domandarmi come distinguere i pazienti che presentano un episodio di rettorragia/ematochezia realmente lieve da coloro i quali la patologia è solo temporaneamente ben compensata e necessita di ulteriori accertamenti eseguiti tempestivamente.

La letteratura in merito è scarsa, quasi interamente di derivazione chirurgica o gastroenterologica, non focalizzata sui pazienti afferenti al Dipartimento di Emergenza. Per questo motivo, quando mi sono imbattuto nel lavoro di Chong e colleghi (1), ho pensato di scriverne per il blog.

Lo studio di Chong e colleghi.

Il lavoro in questione è uno studio osservazionale retrospettivo che ha arruolato pazienti consecutivi valutati in Pronto Soccorso per sanguinamento gastro-intestinale basso (SGIB o LGIB in inglese, lower gastrintestinal bleeding). Veniva definito SGIB la presenza in anamnesi di perdita di sangue rosso vivo dl retto confermata con l’esplorazione rettale o la rettosigmoidoscopia. Pazienti che presentavano dati suggestivi di un sanguinamento gastro-intestinale superiore come ematemesi o melena sono stati esclusi.

L’outcome dello studio è la diagnosi di SGIB grave, definito come un sanguinamento protratto per circa 24 ore (con necessità di infondere due o più unità di emazie concentrate e/o una riduzione di almeno il 20% dell’ematocrito) e/o sanguinamento recidivante dopo 24 ore di stabilità clinica e/o un nuovo ricovero in ospedale con diagnosi SGIB entro una settimana.

Sono stati arruolati 410 pazienti. Le cause di sanguinamento sono riassunte nella tabella 1.

Tabella 1. Etiologia dell’SGIB nello studio di Chong e colleghi (1).

Il 23% dei pazienti è stato sottoposto ad un esame endoscopico in regime di ricovero; il 37% ha effettuato una colonscopia dopo la dimissione dal Pronto Soccorso. Il 16% non ha ricevuto ulteriori accertamenti.

I soggetti arruolati sono stati suddivisi in due gruppi, a seconda che avessero raggiunto l’outcome o meno. Sono state condotte un’analisi univariata e una multivariata a partire da una serie di noti fattori di rischio per sanguinamento grave da cui ne sono emersi 4, apparentemente più rilevanti: uso di acido acetilsalicilico, anamnesi di sincope, emoglobina all’arrivo minore di 10 g/dl e albuminemia inferiore a 38 g/dl.

Da questi dati gli Autori hanno derivato l’HAKA score (Hb < 10 g/dl, Aspirin, Kollapse, Albumin < 38 g/dl), per calcolare il quale bisogna sommare 1 punto per ognuno dei fattori di rischio presenti. La sensibilità per SGIB grave di un punteggio ≥ 1 è pari all’88%, la specificità al 46%. Calcolando una probabilità pre-test del 20% circa, un paziente HAKA score di 0 ha una probabilità residua di sanguinamento grave pari al 3,5%.

No, sicuramente questo non è lo studio definitivo sulla stratificazione prognostica del paziente con rettorragia in Pronto Soccorso; ci sono almeno due limiti principali, ovvero la natura retrospettiva e il fatto che non tutti i pazienti abbiano apparentemente ricevuto un approfondimento clinico completo e standardizzato. Anche la presenza dell’albuminemia tra i fattori di rischio non ha basi fisiopatologiche chiare e appare forse come un surrogato dell’anamnesi di epatopatia, non presa in considerazione nell’analisi univariata.

Altri strumenti per la stratificazione del rischio

Lo strumento proposto da Chong e colleghi non è l’unico presente in letteratura. Un lavoro importante è stato pubblicato da Strate e colleghi nel 2003 (2) e i suoi risultati sono raccolti nella tabella 2. Questo lavoro è difficilmente confrontabile con il precedente in quanto include pazienti ricoverati, più anziani (età media 59 vs. 66 anni) e più gravi, come dimostrato da una maggiore prevalenza di SGIB grave (49% vs. 20%) e maggiore ricorso a trasfusioni di sangue (41% vs. 18%). Questo sistema predittivo è stato validato successivamente in popolazioni più ampie ().

Velayos è colleghi hanno analizzato retrospettivamente le cartelle di 94 pazienti con sospetta SGIB valutati in Pronto Soccorso; in questo caso, l’età media dei pazienti che costituivano il campione dello studio era 69 anni, il 60% dei quali è stato trasfuso (3). L’outcome dello studio, registrato nel 39% dei pazienti, era il sanguinamento grave, definito come un sanguinamento persistente o ri-sanguinamento dopo aver lasciato il Pronto Soccorso, così delineati dal punto di vista pratico: sangue macroscopico all’esplorazione rettale associato ad alterazione dei parametri vitali (pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg o frequenza cardiaca > 100 bpm) o trasfusione di almeno due unità di emazie concentrate durante il ricovero. Non è chiaro, in questo studio, quanti pazienti siano stati ricoverati, quanti gestiti nel Dipartimento d’Emergenza. I parametri correlati con l’outcome erano quattro, come sintetizzato nella tabella 2.

Infine, Newman e collaboratori ha riportato i dati relativi a 161 pazienti sottoposti a visita chirurgica per sospetta SGIB (in parte provenienti dal Pronto Soccorso). L’outcome del lavoro è il sanguinamento grave, definito come negli studi di Strate e Chong ed era presente nel 64% dei pazienti (4). Anche questa casistica è citata per completezza ed è scarsamente comparabile, per come è stata raccolta, con lo studio di Chong e colleghi.

Tabella 2. Fattori predittivi di SGIB grave nei lavori presi in considerazione. *: Pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg**: Hb < 10 g/dl-

A scopo di approfondimento epidemiologico, ho riportato le cause di SGIB in tutti gli studi nella tabella 3.

Tabella 3. Il sanguinamento diverticolare appare la causa più frequente di rettorragia; altre due cause rilevanti sono emorroidi e colite ischemica. vi è un ampio di gruppo di pazienti con “altre diagnosi”, compresa l’origine sconosciuta. Come noterete, nel lavoro di Velayos et al. la somma delle percentuali non è pari a 100%; viene da pensare che la diagnosi di alcuni pazienti sia andata “persa”.

Considerazioni finali, che incorporano le raccomandazioni dell’American College of Gastroenterology (ACG) del 2016

• La stratificazione del paziente con SGIB inizia chiaramente con la valutazione emodinamica del paziente. Oltre a identificare il paziente come più grave, la presenza di compromissione dei parametri emodinamici, secondo l’ACG è indicativa di sanguinamento gastrointestinale superiore (SGIS) e dovrebbe spingere a eseguire un’esofagogastroduodenoscopia (5).
• Per altro verso, la distinzione tra sanguinamento del tratto gastro-intestinale superiore e inferiore non è sempre semplice; il primo, se abbondante, può manifestarsi con emissione rettale di sangue rosso vivo. Una pregressa storia di SGIS, la presenza di melena all’anamnesi o all’esplorazione rettale, un rapporto urea/creatinina > 30 sono suggestivi di un SGIS, laddove l’emissione di coaguli aumenta la probabilità di un sanguinamento distale (si veda a proposito la bellissima review di Srygley del 2012).
• In pazienti stabili dal punto di vista emodinamico, è necessario ricercare i potenziali fattori di rischio suggestivi di sanguinamento ad alto rischio quali un episodio sincopale, l’uso di acido acetilsalicilico, un ematocrito inferiore a 35% all’arrivo e la presenza di sangue macroscopico all’esplorazione rettale.
• La causa più frequente, quanto meno nei pazienti più gravi, sembra essere il sanguinamento diverticolare; per le altre cause c’è certa variabilità, legata probabilmente a differenti criteri diagnostici e alle differenze nella coorte del lavoro.
• Complessivamente, la mortalità per SGIB è abbastanza bassa, oscillando tra il 2 e il 4% (5, Strate 2008) nei pazienti ospedalizzati.

Bibliografia

1. Chong V, Hill AG, MacCormick AD. Accurate triage of lower gastrointestinal bleed (LGIB). A cohort  study. Int J Surg 2016; 25: 19-23. Link
2. Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding. Arch intern Med 2003; 163: 838-843. Link
3. Velayos FS, Williams A, Sousa KH, Lung E, Bolstrom A, Weber EJ, Ostroff JW, Terdiman JP. Early Predictors of Severe Lower Gastrointestinal Bleeding and Adverse Outcomes: A Prospective Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:485–490. Link
4. Newman J, Fitzgerald JEF, Gupta S, von Roon AC, Sigurdsson HH, Allen-Mersh TG. Outcome predictors in acute surgical admissions for lower gastrointestinal bleeding. Colorectal Dis 2011; 14: 1020–1026. Link
5. Strate LL, Gralnek IM. Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2016; 111: 459–474. Link