Il pattern elettrocardiografico di ASLANGER

Aslanger’s pattern, chi ne ha sentito parlare?

Iniziamo il post in maniera un po’ anomala, copiando la modalità di presentazione e in questo caso anche parte del contenuto dal blog del mitico Dr. Stephen W. Smith. – link

Partiamo da un caso clinico:

Maschio 52 aa che presenta dolore toracico tipico, comparso da circa un’ora. Nessuna irradiazione, nessuna sudorazione, solo una lieve nausea non accompagnata da vomito.

Questo è il tracciato registrato durante il dolore.

Cosa vediamo?

Questo tracciato mostra un sottoslivellamento del tratto ST nelle derivazioni I, II, V4,V5,V6, con elevazione reciproca del tratto ST in aVR.

Il tutto, da linee guida, sarebbe suggestivo di SCA N-STEMI, ovvero di ischemia subendocardica diffusa.

Tuttavia si nota anche un modesto sopraslivellamento del tratto ST in DIII, con sottoslivellamento speculare in aVL, e soprattutto non dobbiamo trascurare il sopraslivellamento del tratto ST in V1.

Pattern di Aslanger

Tutte queste caratteristiche suggeriscono la presenza del pattern di Aslanger, recentemente pubblicato  (J Electrocardiology: A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction). link

Vediamo nel dettaglio di cosa si tratta.

Diciamo subito che circa il 13,3% degli infarti inferiori si presentano con questo pattern elettrocardiografico, che spesso viene refertato come N-STEMI e di conseguenza, i pazienti non vengono inviati in sala di emodinamica, con considerevole impatto sulla mortalità, senza contare che come vedremo si tratta di infarti del miocardio particolarmente gravi.

Nell’aprile 2020, Aslanger e collaboratori, hanno identificato questo pattern ECG specifico, relativo all’infarto miocardico inferiore acuto (OMI), in pazienti con concomitante malattia multivasale, che non mostra un sopraslivellamento del tratto ST in due derivazioni contigue e pertanto non soddisfa i criteri per la diagnosi di STEMI.

Criteri AHA/ACC per la diagnosi di STEMI

Ricordiamo che i criteri AHA/ACC per la diagnosi di STEMI attualmente in uso sono i seguenti:

Elevazione ST al punto J in due derivazioni contigue che raggiunga le seguenti soglie:

• Uomo <  40aa  2.5 mm in V2 e V3 e 1 mm in altre der.
• Uomo >  40aa  2 mm in V2 e V3 e 1 mm in altre der.
• Donna               1.5 mm in V2 e V3 e 1 mm in altre der.

Aslanger e collaboratori hanno arruolato 1000 pazienti la cui morfologia del tracciato era stata classificata come N-STEMI, che sono stati avviati alla sala di emodinamica, insieme a tutti gli STEMI inferiori giunti in ospedale durante il periodo dello studio.                                                                                                                     

Gli emodinamisti hanno effettuato l’esame coronarografico senza visionare l’ECG e senza conoscere preventivamente diagnosi e clinica.

Risultati: La popolazione dello studio finale consisteva di 2362 pazienti.                  Il pattern ECG oggetto del post è stato osservato nel 6,3% (61/966) della coorte N-STEMI e nello 0,5% (5/1000) dei pazienti senza IM.                                                                                                                            Questi pazienti evidenziavano un infarto di grandi dimensioni, elevatissimi livello di troponina, ma  soprattutto una occlusione della coronaria destra in contesto di malattia multivasale.

In conclusione, il modello di Aslanger è stato osservato nel 6,3% dei pazienti con N-STEMI ed è risultato essere ad un infarto miocardico di grandi dimensioni, gravato da una elevata mortalità.

Quadro ECG

Ora è il momento di vedere nel dettaglio le caratteristiche di questo pattern elettrocardiografico, con l’aiuto di un tracciato maggiormente didattico rispetto a quello proposto da Smith.

Notiamo:

–   sopraslivellamento isolato del tratto ST in DIII, non presente nelle altre derivazioni inferiori.

–   sottoslivellamento del tratto ST da V4 a V6 e in DII, DIII, aVL con una onda T positiva nel tratto terminale

–   sopraslivellameto in V1 maggiore che in V2

A cosa è dovuta la genesi di questo quadro elettrocardiografico?

In caso di lesione isolata della parete inferiore, il vettore del tratto ST localizzato nell’area infartuata è tipicamente diretto in basso e a destra (freccia gialla), provocando tipicamente un sopraslivellamento del tratto ST in DII, DIII e aVF.

Mentre il vettore del tratto ST nell’ischemia subendocardica (dovuta alla malattia multivasale), tipicamente non è localizzato e indipendentemente dalla regione coronarica interessata, dirige verso aVR (freccia blu).

Il vettore ST risultante, dalle due condizioni, si dirige verso destra, provocando un sopraslivellamento del tratto ST solo in DIII e aVR (freccia rossa).

Significato clinico

Di fronte a un paziente con questo pattern, la terapia dovrebbe essere quella dello STEMI e l’accesso alla sala di emodinamica dovrebbe essere immediato.

Inoltre nel contesto coronarografico di malattia multivasale la prima ostruzione da risolvere dovrebbe essere quella a carico della coronaria destra che è la maggiore responsabile di questa situazione clinica/elettrocardiografica.

Va infine ricordato che una piccola quota di pazienti che manifestano questo pattern (< 0,5%), non evidenzia ostruzione coronarica e le alterazioni sono conseguenza dei cambiamenti dei vettori elettrocardiografici, su tessuti precedentemente infartuati.

OMI

Nel sottotitolo per la prima volta abbiamo usato l’acronimo OMI…..già che ci siamo approfondiamo un po’ anche questo argomento

Cosa succederebbe se vivessimo in un mondo in cui si potesse accedere direttamente laboratorio di emodinamica, dicendo OMI in arrivo, piuttosto che STEMI in arrivo?

Probabilmente, come vedremo, le cose andrebbero molto meglio….

I vantaggi della terapia riperfusiva mediante angioplastica, rispetto alla fibrinolisi farmacologica, sono noti e supportati da molteplici studi che hanno caratterizzato i primi anni di questo secolo.
                        
I pazienti che maggiormente si giovano della riperfusione urgente sono stati identificati come quelli che manifestano all’ECG un sopraslivellamento del tratto ST.

Nel 2000 sulla base di queste evidenze, la nomenclatura STEMI vs NSTEMI ha sostituito quella in uso che divideva gli infarti del miocardio in IMA con onda Q rispetto a quello non Q.

Tuttavia, come avevamo già approfondito nell’ormai vecchio post ‘’STEMI o NON STEMI questo è il problema’’, i criteri STEMI falliscono frequentemente, non identificando buona parte delle occlusioni coronariche acute.                                                                                                                            Oltre a tutti i quadri elettrocardiografici che ormai abbiamo imparato a conoscere e a definire STEMI EQUIVALENTI, il paradigma STEMI/N-STEMI si basa sull’elevazione del segmento ST definita da criteri millimetrici, tuttavia molti infarti miocardici da occlusione coronarica completa (OMI), non hanno affatto l’elevazione del segmento ST di almeno un millimetro (subtle STEMI).

Per molti di noi, questa idea non è nuova ed è ben chiaro che questi soggetti necessitano di terapia aggressiva e angioplastica d’urgenza.

Tuttavia per l’accesso in sala di emodinamica, ci si scontra ancora troppo spesso con il ‘’ vecchi ’’ criteri che si basano esclusivamente sul sopraslivellamento del tratto ST e sulla sua entità.

Negli ultimi 15 anni, da parte di veri e propri guru della medicina d’emergenza, come ad esempio Stephen Smith e Scott Weingart c’è stato un crescente interesse nell’identificare i pazienti che trarrebbero maggior beneficio dalla terapia di riperfusiva meccanica.

OMI o NOMI

Occlusion myocardial infarction (OMI) vs non-occlusion myocardial infarction (NOMI) è un nuovo metodo di suddivisione, emerso da poco tempo sulla base di un documento firmato dal dott. Stephen Smith, del dott. Pendell Myers e del dott. Scott Weingart che potrebbe cambiare il modo di approcciare l’infarto miocardico acuto.

Riassumendo, questo documento chiamato OMI manifesto (di cui abbiamo già parlato in questo blog – link), inizia con una prima parte che ripercorre un po’ la storia della terapia dell’infarto del miocardio:

Nel 1994: Fibrinolytic Therapy Trialists’ Group Meta-Analysis​, evidenzia i vantaggi della terapia riperfusiva mediante la fibrinolisi.

Nel 2000:  Menown et al, European Heart Journal: Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction​, identificano le caratteristiche elettrocardiografiche dei pazienti che maggiormante si giovano della terapia riperfusiva: sopraslivellamento del tratto ST di almeno 2 mm in una derivazione anterosettale o almeno 1 mm in qualunque altra.

Sempre nel 2000: The American College of Cardiology and the European Society of Cardiology pubblicano i criteri STEMI condivisi (First Universal Definition of MI)

Nel 2004: ACC/AHA STEMI Guidelines​, indicano con raccomandazione di classe I la terapia fibrinolitica nei pazienti con sopraslivellamento del tratto ST >1mm in almeno 2 derivazioni contigue.

Nel 2007: 2nd Universal Definition of MI​ International guidelines, ora la diagnosi richiede un sopraslivellamento del tratto ST di almeno 1 mm in due derivazioni contigue, ad eccezione di V2 e V3 dove viene richiesto almeno 1,5 mm nelle donne e 2 mm nell’uomo.

Nella seconda parte del documento, vengono poi analizzati diversi studi (riportati tra le fonti) che dimostrano come con il paradigma STEMI/NSTEMI, fino al 30% dei pazienti classificati N-STEMI manifestano una occlusione coronarica acuta che non viene identificata.

Parte III: Occlusion MI (OMI).

Il manifesto nella parte conclusiva, spiega le motivazioni per esorcizzare la parola STEMI dal nostro vocabolario e sottolinea come curiosamente i dubbi in merito a questo famoso acronimo, arrivano da ambienti al di fuori della cardiologia.

Ci si interroga anche delle motivazioni per le quali tutti le conoscenze e la moltitudine di studi sugli STEMI equivalenti e subtle STEMI, abbiano sortito modestissimi effetti sui criteri di attivazione della sala di emodinamica.

Vengono quindi coniati i due nuovi acronimi:

OMI = Occlusion MI

NOMI = Non-Occlusion MI

Che non prendono minimamente in considerazione le alterazioni del tratto ST, con il fine di iniziare una rivoluzione culturale nel timing occlusione-riperfusione.

Vedremo se in futuro l’accesso alla sala di emodinamica, sarà meno complicato e più immediato…. Ma nel frattempo, da oggi quando incontreremo un pattern elettrocardiografico di Aslanger non mancheremo la corretta diagnosi.

Fonti

• Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Sungur A, Türer Cabbar A, Bozbeyoğlu E, Karabay CY, Smith SW, Değertekin M. J Electrocardiol. 2020 Jul-Aug;61:41-46.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32526537/
• Aslanger EK, Smith SW. Response to: “A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction”. J Electrocardiol. 2020 Nov 18
• Myers HP et al. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. Journal of Emergency Medicine 2020. PMID: 33308915
• Meyers HP, Weingart SD, Smith SW. The OMI Manifesto. Dr. Smith’s ECG Blog 2018. Full manifesto HERE.
• Meyers HP et al. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. Journal of Emergency Medicine 2020. PMID: 33308915.
• Thygesen et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 30153967.
• Mehta SR et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. NEJM 2009. PMID: 19458363.
• Hillinger et al. Prospective Validation of Current Quantitative Electrocardiographic Criteria for ST-Elevation Myocardial Infarction. Int J Cardio 2019. PMID: 31056411
• Khan et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. European Heart J, 2007. 38, 3082-3089.
• Koyama et al. Prevalence of coronary occlusion and outcome of an immediate invasive strategy in suspected acute myocardial infarction with and without ST-segment elevation. The American journal of cardiology 2002;90:579-84.
• Marti D et al. Incidence, angiographic features, and outcomes of patient presenting with subtle ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2014; 168:884-90.
• Smith et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med. 2012;60:45-56.
• McCabe et al. Prevalence and factors associated with false-positive ST-segment elevation myocardial infarction diagnoses at primary percutaneous coronary intervention-capable centers: a report from the Activate-SF registry. Arch Intern Med. 2012;172:864–871.
• Larson et al. “False-positive” cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA. 2007;298:2754–2760.
• Kontos et al. An evaluation of the accuracy of emergency physician activation of the cardiac catheterization laboratory for patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med. 2010;55:423–430.
• Braunwald et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):970-1062.
• Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy insuspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994 Feb 5;343(8893):311-22.
• Menown et al. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. European Heart J. 2000 Feb;21(4):275-83. (PMID: 10653675)